深入医疗机构和药店执法检查。 开展医保基金监管集中宣传月活动。 营造共同维护医保基金安全的氛围。户外普法宣传。 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，关乎群众切身利益。济南市医疗保障局心系民生福祉，忠诚践行人民群众利益“维护者”和医保基金“监管者”的职责，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。2022年，全市医保部门共检查定点医药机构4611家，追回医保基金3713.07万元，处理定点医药机构963家、违法违规参保人211人，形成了打击欺诈骗保的高压态势，切实守护好每一份“治病钱”“救命钱”。 维护医保基金安全是一盘大棋，医保部门作为监管部门责无旁贷，同时也需要社会力量的共同努力。今年4月，我市医保系统开展了以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，多角度、深层次、立体化开展基金监管宣传工作，积极营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围，筑牢医保基金监管“防火墙”。常治长效架起制度机制高压线 健全制度是夯实工作的基础，没有完善的制度体系，监管工作就会缺少原则性、有效性和可执行性。 “依据什么监管、监管到什么范围、出了问题如何处理等一系列问题，如果模糊不明确，就会对实际的监管工作造成困扰。必须健全严密有力的基金监管机制，才能更好保障基金安全。”市医保局基金监督管理处负责人介绍，市医保局把定规则、建机制作为重要前提，在全省率先制定出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法》，医保部门、公安部门出台《关于建立协作配合严厉打击医保基金使用欺诈犯罪工作机制的意见》，进一步明确监管标准，完善监管体系，构建坚实骨架。同时，建立由检查对象名录库、检查人员库、检查专家库和随机抽查事项清单组成的“三库一清单”抽查检查机制，制定了济南市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作细则。 市医保局坚持“大监管”理念，以部门协同强化治理成效。与市公安部门联合办案、核查案件线索9起，移交司法机关14人，移交纪检监察机关1人；联合公安、卫健、市场监管部门，印发《关于聚焦医保基金监管突出问题整治群众身边腐败和不正之风的工作方案》，组织全市45家二级以上医保定点医疗机构全面开展自查自纠，共发现问题110个，涉及违规使用医保基金300余万元。 济南定点医药机构多、全市参保人员多、异地来济就医患者多，基金稽核难度大。市医保基金稽核中心进一步整合资源、聚集合力，创新开展省市区三级联合稽核，有效打通了信息屏障，实现了稽核质效由“量”到“质”、稽核机构自“上”而“下”的互融互促。“有没有挂床住院的现象？”“自查反馈的问题都整改到位了吗？”通过综合运用日常巡查、现场稽查、联合稽核等多种方式，稽核中心2022年共完成96家定点医疗机构的现场稽核，对17家大型定点医疗机构的稽核结果进行了认定，涉及违规使用医保统筹基金1400余万元。同时，探索建立健全激励与约束并重的监管机制，进一步激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。突出重点打出执法监督组合拳 防控医保基金风险，除了完善“不能骗”的制度体系，还要巩固“不敢骗”的高压态势，瞄准重点领域和薄弱环节，出重拳、下实招、严惩处。 长期以来，基层医疗卫生机构违规使用医保基金问题易发多发。为解决基层医疗机构医保基金使用管理难点，市医保局成立了14个专项督导组分块包干，督导基层医疗卫生机构112家，通过调阅诊疗记录、现场核查进销存信息、走访询问等方式，重点对专项排查整治清单的4个方面、11项具体内容进行全面检查，对发现的7类问题逐一明确整改要求和完成时限，确保排查整治工作取得实效。 随着老龄化进程的加速，针对老年人群的长期照护成为社会关注的焦点。市医保局紧盯重点领域靶向发力，破解长期护理保险监督难点，制定《关于开展济南市长期护理保险专项检查的工作方案》，自2022年6月下旬开始，通过省市联合稽核、组织区县医保部门交叉互查等方式，对全市长期护理保险定点服务机构开展专项检查行动，累计检查定点服务机构243家，发现五大类共185个问题，约谈17家机构负责人，终止协议2家，停止经办业务权限1家，解除长护服务资格6家，并责令问题相关单位限期整改。通过开展专项检查，全市各长期护理保险定点服务机构规范管理意识明显增强，档案资料不完整、人员管理不规范、终止待遇申报不及时等问题显著改善。 为充分发挥支付复核内控作用，我市先后组织开展了现金报销、门诊统筹、生育待遇专项复核，对现金报销业务存在的薄弱点和风险点提出了合理化建议，先后查出不合理门诊统筹基金支出24.4万元，发现7名参保人重复利用他人发票、病历信息违规领取生育保险待遇行为，现已移交公安机关处理。此外，在全面排查整治冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项行动中，全市各级医保部门与公安、人社、卫健、民政等部门建立信息共享机制，共排查出死亡后继续享受待遇2854人次，涉及医保基金39.28万元，全部予以追回。数字赋能释放智能监管潜力值 面对监管对象、结算数据庞大和审核监管人员配备少、任务繁重的现状，推进医保智能监控系统建设应用已经成为提升基金监管能力和效能的必然选择。近年来，市医保局持续在大数据监管方面发力，以数字技术赋能提升监管精度，建成覆盖全部试点医疗机构的DRG智能审核平台并持续调整优化DRG审核规则库。 “王医生，系统提醒你开具限制类药品‘罗红霉素颗粒限儿童’，这不符合医保政策规定，系统已在处方页面进行了拦截，请你马上整改。”这是一条通过医保智能监管系统发出整改提醒。接到提醒通知后，门诊医生了解到刚刚开具的药品不符合医保规定，立即进行了修正，及时阻断了医保违规现象的发生。 “优化医保基金监管方式，除了做实常态化监管，还要加强信息智能监控，进一步织密医保 基金监管网。医保部门端的智能监控 系统与医院的HIS系统连通，将提 醒软件安装在医生工作站和护士工作站，对发生的违规、不 合理的诊疗和计费行为进 行实时审核，发现异常 对操作人员进行弹窗提 示预警，进一步规范了诊疗服务行为，夯实了定点医药机构管理责任。智能监控系统医保规则审核的前置，也大大减少了事后审核、稽核检查工作压力，优化了医保监督管理结构。”市医保局工作人员介绍，目前，济南市医保智能监管系统共有六大类30余万条知识库，134条审核规则，自动对医保数据进行智能化监控，并实时反馈监控结果。2022年，事前、事中智能监管系统监控医院1616家，定点药店3562家，总提醒1076149人次，总提醒金额8.96亿元，事前事中监控医疗行为发现总疑点数1012438个，协助医务人员及时发现参保人的违法违规行为，有效防范医保基金违规使用风险，大大提升了监管效率和精细化水平。 欺诈骗保手段在不断翻新，隐蔽性强，维护医保基金安全的形势依然严峻。今年，市医保局将结合数字政府建设，利用数据共享、大数据筛查分析等信息技术手段，加强对医保定点医药机构医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。同时，着力构建我市医保基金监管信用体系，重点围绕制定基金监管信用体系建设方案、建设信用评价信息系统、维护系统数据三方面工作，构建并完善定点医药机构、医务人员、参保人、经办机构等8类医保信用主体的信用评价体系，形成以信用为基础的新型基金监管长效机制，营造行业自律、个人守信的医保生态环境，以“数字+信用”实现医保全领域精准监管。强根筑基树起执法为民风向标 医保基金使用安全关系医疗保障制度的健康持续发展，必须多方联动汇聚合力，营造全社会共 同关注、共同守护好百姓“救命钱”的良好氛围。今年4月，全市医保部门陆续举办了医保基金监管集中宣传月启动仪式，全市4611家定点医疗机构携手拉开基金监管宣传月活动序幕，播放医保基金安全宣传片、在醒目位置张贴宣传挂图、电子屏滚动播放宣传标语……同频共振构筑立体宣传格局。 各区县医保部门的活动也是亮点纷呈：市医保局联合市中区医保局走进大观园街道万紫巷社区，向社区居民捐赠医保实用小知识手册和基金监管宣传画册，为新任医保社会监督员代表颁发聘书，现场开展了打击欺诈骗保宣传、医保政策咨询服务；历下区医保局联合济南明府城管理中心、解放路街道办事处、建新街道办事处、姚家街道办事处，在泉城路、百花洲等人流量集中地利用大屏、道旗开展宣传工作；平阴县医保局开展“学思践悟二十大逐梦医保新征程”——平阴县2023年医保基金监管集中宣传月知识竞赛活动；历城区医保局组织辖区内194家定点医疗机构、459家定点零售药店开展了基金监管政策法规知识答题测试活动；济阳区医保局利用出租车LED屏投放基金监管宣传标语，让基金监管宣传随处可见,监管知识覆盖城市各个角落。 为最大程度借力扬“声”，新媒体与传统媒体多管齐下。央视《朝闻天下》以《医保基金监管关口前移，守牢百姓“救命钱”》为题，对市医保局通过智能监控系统让监管关口前移，提升监管效能，保障医保基金安全的新闻进行了报道。 市医保局基金监管处的工作人员走进“济南医保”直播间，通过抖音平台开展宣传月专题直播活动，通过生动有趣的案例向网友们解读了参保人“五不可”、医疗机构“十严禁”、举报奖励规定等与广大参保群众息息相关的医保基金监管政策法规；依托“济南医保”微信公众号举办医保知识有奖竞答，累计线上答题19059人次，点击量达155291人次，激发了参保群众的参与热情，进一步提高了医保政策知晓率。 专业化监管队伍是提升基金监管水平的重要一环。去年以来，市医保局遴选6名专业型干部，完善了稽核中心专业技术人才结构，建立了100余人的稽核专家库。先后举办全市基金监管业务培训会议4次，轮训近800人次，有力提升了稽核人员履职尽责能力。各区县对定点医药机构、医保工作站，特别是基层医疗机构和村卫生室医保工作相关人员开展专题培训。同时，济阳区、平阴县的多家医疗机构还开展了医护人员基金监管教育培训，督促医务人员主动规避违规行为，合理使用医保基金，保障基金安全。 群众的“急难愁盼”就是工作的发力方向。市医保局积极整合12345市民服务热线、医保稽核投诉举报热线等各类平台转办诉求，2022年共接听咨询热线2700余件，办理12345热线工单66件，处理投诉举报案件100余件，办理医保补缴业务57件，投诉处理办结率、满意率均达100%，真正做到件件有回声、事事有着落，助力打造“幸福医保”品牌。