徐辉
日本面对日益严峻的老龄化问题，在“医—养—康”整合服务体系建设方面不断探索，形成了多个具有前瞻性的服务模式。这些模式以功能维护、生活参与与社区支持为导向，打破了医疗、照护、康复之间的壁垒，实现了多服务环节的有机衔接。
其核心理念可归结为“社区综合照护系统”（Community-Based Integrated Care System）。该系统构建以家庭为基础、社区为平台、专业支持为核心的医养康协作网络。其目标是实现“即便进入高龄、需要介护，也能在熟悉的社区、被熟悉的人照护、过有尊严的生活”。
系统中包含医疗诊所、医院、居家护理站、日照中心、康复治疗室、小规模多机能机构、认知症支援中心等多种节点。居民在出现健康风险或介护需求时，不再需要在不同机构之间反复奔波，而是由综合支援中心协助协调，获得连续、个性化的服务。日本政府还明确提出“15分钟生活圈”目标，即老年人在家15分钟步行范围内应可获得基本医养康服务。
其中，“小规模多机能型居宅介护”模式尤为典型。它将日间照护、短期入所、居家服务三位一体，且由同一机构统一人员提供服务，提升了服务连续性与情感稳定性。特别适用于认知症、独居高龄等需长期信任关系的服务对象。此外，“生活功能训练特化型日照中心”也快速发展，设置专业康复治疗师与运动指导员，开展个体化身体训练、跌倒预防与认知干预，强调预防性康复与自理能力提升。
这些模式之所以能持续运行，得益于制度的弹性设计与财政支持机制。介护保险为服务付费提供保障，同时允许地方灵活调整服务组合结构。社区居民参与程度高，自治组织与志愿者也参与看护、送餐、安全巡查等工作，形成共建共治共享的治理格局。
然而，医养康整合亦面临挑战：一是人才资源紧张，尤其是康复治疗师不足；二是信息共享机制仍需完善，不同服务机构间的评估、治疗计划缺乏互通；三是制度运行依赖地方财政能力，城乡间仍存在服务质量差距。
对我国而言，这些模式的核心经验在于：第一，重构服务流程，以“生活功能”为目标将医、养、康打通；第二，以社区为平台，建立常设协调中心而非让居民自行奔波；第三，发展多功能服务节点，推进“一点多能”型基层服务机构建设。未来中国若能结合医保支付改革与家庭医生签约制，建立起社区主导、基层响应、专科支持的“地域照护生态系统”，将有效应对庞大的老年照护与康复需求。
作者简介
徐辉博士，康复大学康复治疗实验中心主任，于2002年赴日留学，2014年取得医疗福祉学博士学位。师从日本老化预防与老年康复领域的权威专家竹内孝仁教授，并在日本从事临床工作多年，积累了丰富的理论和实践经验。