半岛都市报
-A04版:城事发布-2023年12月16日
日期：12-16
半岛全媒体记者 王春燕
12月15日,市医保局会同市检察院、市公安局、市卫健委召开新闻发布会,介绍2023年度全市医保基金监管工作基本情况,通报定点医药机构违法违规违约使用医保基金的主要行为表现、法律后果,以及典型案例,号召广大参保人、社会各界人士、媒体朋友共同守护人民群众看病就医的“钱袋子”。
处理定点医疗机构718家
今年以来,市医保局会同市检察院、公安局、卫生健康委、市场监管局按照国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求,始终把加强医保基金监管作为首要任务,坚持标本兼治、综合施策,严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为。全市各级医保部门综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种监管手段,不断强化跨部门联合监管力度,以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为,坚决守住医保基金安全底线。截至今年11月底,共查处违法违规违约医保基金1.25亿元,处理违法违规违约定点医疗机构718家,解除、暂停医保业务89家,行政处罚11起,向公安机关移送(报案)3起,向卫健部门移送案件8起,向市场监管部门移送案件5起,通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。
主动退回医保基金420万余元
飞行检查常态化。市医保局按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,持续聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题,采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展飞行检查,查实违规资金3037万余元。
专项整治常态化。今年初,市医保局印发了《2023年全市医保基金综合监管工作方案》,对全年医保基金监管各项行动进行部署。主要做了四个方面的工作:组织开展违规报销死亡人员待遇专项工作。查实违规报销死亡人员医保待遇372人次,追回违规医保基金14万元。组织自查自纠。通过下发大数据分析规则,督导全市医疗机构开展自查自纠,主动退回医保基金420万余元。开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况,重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构,下达稽核意见书268份,涉及违规金额4750万余元。开展专项审核。针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核,查实违规费用640万余元。
骗保6000元以上追究刑责
违法违规违约使用医保基金,给定点医药机构带来的法律后果主要包括:承担协议违约责任和行政违法责任、党纪政务责任、刑事责任等。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构,医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的参保人员,医保部门将依法给予责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。
对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员,将依法移送公安机关追究刑事责任。其中,对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师,将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格。同时,对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息,相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询。
对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员,其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门,对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒,使其“一处失信,处处受限”。
全市各级医保部门都设立了举报电话,如果发现违法违规使用医保基金的问题线索,可及时向市或区市医保部门反映,对举报查实的将根据有关规定给予举报人奖励。