半岛都市报
-A12版:金融周刊-2023年11月15日
日期：11-15
文/半岛全媒体记者 王天书
图/CFP
随着近期儿童呼吸道疾病多发,“学平险”再次进入家长们的视野,成为热议话题,随着关注度的提升,不少家长反映在办理学平险赔付过程中遇到一些问题。市民马女士(化名)就遇到了类似情况,她表示在购买中国人民财产保险股份有限公司(下文简称“中国人保”)青岛分公司的学平险后,被理赔人员以在等待期内为由拒绝赔付。记者在采访调查后发现,家长们对于学平险仍存在不清楚理赔流程、仅看重赔付事项而忽视赔付比例等问题。对此,保险业内人士以及职业保险经纪人建议家长们,选择学平险时要依据自身需求购买,同时要注意尽量不要让保期中断,避免因等待期重新计算带来不必要的麻烦。
市民反映:
因在等待期内被拒赔
中国人保回应前后不一
“今年9月份给孩子买了学平险,11月时孩子因身体原因住院治疗,本想通过学平险能赔付一部分费用,没想到理赔人员却不清楚赔付流程,虽然我们符合赔付条件,但理赔人员最开始却称我们还在90天等待期内,无法赔付。”近日,岛城市民马女士(化名)向记者反映,9月8日,自己购买了中国人保青岛分公司出售的“琴岛学幼保”学平险,并选择了中小学生幼儿300元方案。11月4日,马女士的孩子因生病前往青岛某二级私立医院就诊,当天便被医生要求为孩子办理住院治疗。11月6日,马女士想要通过购买的学平险报销一部分医疗费用,便咨询了中国人保青岛分公司的客服热线。客服人员在了解了孩子何时住院、情况如何、治疗医院等信息后,为马女士发送了短信,列出了包括病历、原始发票、药费明细等在内的理赔所需材料及流程。马女士按照短信引导在“中国人保”小程序中上传了各项材料,并咨询客服人员报销比例的问题,客服人员表示会有专门的理赔人员进行联系。
11月6日下午,马女士收到了中国人保青岛分公司理赔人员的来电,但是理赔人员称马女士的情况无法进行报销。“理赔人员说保险是在9月8日买的,现在还在90天等待期内,无法赔付。”马女士说。但是,马女士在保单中发现,特别约定中的“住院医疗”显示,被保险人因意外事故或保单生效30日后因疾病,经医院诊断必须住院治疗的,按照情况不同分别可进行不同比例赔付。马女士对理赔人员的回答提出了质疑,“理赔人员告诉我无法正面解决,称自己需要咨询一下。当天下午理赔人员又说,孩子被迫住院的情况符合特殊约定,可以进行报销。”马女士对理赔人员的职业素养与表现提出了不满,“幸好我们认真阅读了保险条款,不然,因为理赔人员对自己工作的不熟悉,我们的这份保险就拿不到应有的赔付了。”
家长反馈:
理赔时对程序不明确
重复投保遭遇退费难
学平险是当前学生家长较为熟悉的险种。根据平安产险此前的统计数据,在校园出险案件中,意外伤害出险概率达到97%。其中,中小学生出险率占总体的77.3%,成为高风险人群。在采访过程中,多数家长愿意购买学平险为孩子意外提供保障。而在购买学平险的过程中,除马女士遇到了原本可进行赔付的保单,却被回复在等待期内无法赔付的问题外,其他家长也遇到对理赔程序不明确、同一保期内失误重复投保等多类问题。
“给孩子买了学平险,但同时也购买了健康险类的其他险种。如果孩子出险,那我应该怎么进行赔付?是只通过学平险赔付,还是多种保险搭配?”家住市南区的市民黄女士提出了自己一直以来的疑惑。对此,某保险公司保险经纪人孙女士(化名)表示,“这个需要看具体情况而定。健康险中包含了医疗险、重疾险等。如果只是单纯门诊,住院医疗险、重疾险可能用不上,可能需要用到的是意外险,学平险中就有关于意外险的报销。购买的其他健康险产品中可能包含着学平险的属性,要根据发生意外的情况来定。比方说遇到猫抓狗咬、磕碰一下这类不是很严重的情况,可能在门诊上包扎一下就好了,那可能就要用学平险中的意外赔付,或者是家长单独购买的意外险。如果说孩子发生了重大车祸也是意外险,但是如果需要住院并出现了残疾的情况,那医疗险也是可以赔的,同时重疾险也可以申请。所以就需要根据实际情况来看,根据具体发生意外的情况以及购买的保险类型来定。”
在浏览黑猫投诉网站时,记者注意到网站中有关于“学平险”的数十条投诉。其中,“保期内重复投保”这一情况出现较多,部分消费者投诉表示重复投保后退费遇到困难。对此,孙女士说,“如果一家保险公司内有两款学平险产品,分属于养老、财险两种销售渠道的,可能会出现重复投保的情况。”与此同时,孙女士表示,自身所处保险公司的系统会默认同份保单只能投一份,避免出现重复投保的问题。“如果出现重复投保,可以申请退保退费。多数公司支持通过线上APP办理退保,一般来说,提交投保人的身份证正反面照片以及银行卡就可以申请退款。”对于退款情况,孙女士表示涉及两种情形,“一是投保后很快发现自己重复投保了,可以直接进行现金返还,比如原来花300元投保,后续直接就返回300块钱。但如果保单已经生效后才发现自己重复投保,则会将已生效时间内的保费扣除,退回没有生效时间内的保费。”
市场调查:
产品条款内容略不同
家长易忽视赔付比例
在采访过程中,记者咨询了当前市场中多家保险公司推出的学平险产品,发现各家保险公司同类产品的理赔条款、收费情况等条件设置并不相同,家长们的购买“体验感”也有差异。
“2022年9月份,买过华夏人寿保险股份有限公司(下文简称‘华夏保险’)的青岛幼儿园学平险2022版,但是体验感并不好。”市民李女士向记者表示,在购买学平险后的一年内,孩子分别在2023年5月、6月出险两次,“一是赔付比例低,我们当时只给赔付到了70%；二是客服电话很难打通,而且赔付款大概一个月后才到账。”李女士说。记者查看了李女士的保单,发现李女士购买的保单中共有华夏安平学生平安定期寿险、意外伤害保险、住院医疗保险(B款)和意外伤害医疗保险(B款)四项险种,赔付比例分别为100%、100%、60%和70%。而且在特别约定中标明,意外伤害医疗保险(B款)已参加社保或公费医疗报销后合理的医疗费用,免赔额为100元,赔付比例70%；无社保或公费医疗报销的免赔额为100元,赔付比例50%。保险业内人士林先生(化名)在接受记者咨询时表示,家长在选择学平险时,也要关注保单中的理赔份额。“很多家长在选择学平险时只看到了理赔内容和险种,但是有的产品的理赔份额支付是呈阶梯型的,例如5000元、10000元、15000元为不同的阶梯,赔付比例则分别为100%、90%、80%等。当赔付金额越高时,赔付比例可能越少,这也是家长们需要关注的地方,不要只看到理赔内容而忽视理赔比例。”林先生说。
不同保险公司的学平险产品等待期时长也存在差异。中国人保青岛分公司出售的“琴岛学幼保”学平险中,标明住院费用补偿、疾病身故给付等保障项目的等待期为90天,住院医疗等待期则为30天。在中国平安保险(集团)股份有限公司(下文简称“平安保险”)出售的一款平安学平险(JF)产品介绍中显示,“被保险人因意外或自保险生效30天等待期后因疾病,需要住院治疗,将依照条款,按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费,给付住院医疗保险金。”而对于等待期的设置原因,保险经纪人孙女士表示,“住院医疗险等待期30天,重疾险90天,这么设定是为了避免带病投保、骗保的风险,所以在这期间如果出现生病或者重疾是不能理赔的。但是学平险里的意外是没有等待期的,生效后就可以理赔,是因为意外不太容易存在主观操作因素,所以等待期为什么这么设定,以及为什么等待期内出险不能理赔是有原因的。”
业内建议:
应考虑保司理赔能力等
依据实际情况选择产品
针对学平险,保险业内人士林先生向记者进行了简单介绍。“学平险是普惠型保险,不以盈利为目的。学平险主要面临意外、住院、重疾三样内容,部分还有监护人责任部分,即所谓的‘熊孩子险’。”
在选择保险时,林先生建议家长可以考虑以下几点。“第一,选择有良好理赔能力的保险公司,支付能力好的公司有相应的理赔准备金和支付能力,更有优势。市场上也有很多优质的学平险,保障责任更好。第二,不要轻易地让学平险保期断开。因为保期断开后,家长如果重新购买学平险需要重新计算住院、重疾的等待期,及时续保能够避免很多不必要的麻烦。按照短期保单前置的时间限制,家长可以在保单到期前60天内继续续保,家长要留意。”林先生说。
此外,林先生介绍,财险公司和寿险公司出售的学平险在理赔方式上有差异。“寿险公司的赔付是按照‘事故发生制’进行。例如,从寿险、财险公司购买的学平险保期均为2022年9月1日至2023年8月31日。如在保期内的2023年7月1日发生意外,财险公司会对意外以及后续保期外的花费进行理赔。而寿险公司是按照保单起止日期进行赔付,即只理赔2023年8月31日之前的治疗花费,如果及时续费依然可以进行赔付。”同时,孙先生表示,家长没有必要在财险、寿险公司购买两份学平险。“因为出险后只能理赔一份,还是看具体保障而定,两种销售渠道的学平险产品各有优势,比如有的家长就偏向于购买含有监护人责任的学平险,所以建议家长根据自身实际情况进行选择。”