一次运用大数据法律监督模型的线索摸排，一个隐瞒“他伤”事实对医保基金“薅羊毛”的案件，让违规报销致医保基金流失的监管缺口逐渐浮出水面。从医保违规报销这个小切口入手，旌德县人民检察院创新实践“大数据排查—个案办理—类案监督—系统治理”的办案模式，守护好群众的“健康钱袋”。
大数据模型抓住“骗保”人
2019年鲍某在为万某提供劳务的过程中意外受伤，事后双方就工伤赔偿的问题签订了调解协议，调解协议经司法确认有效后，万某支付鲍某医疗费、护理费、误工费等相关费用共计55000元。协议生效并获得全部赔偿后，鲍某将住院票据、出院小结、证明等相关材料提交至社保部门，隐瞒其系被雇佣期间意外受伤的情况，进行医保报销，获得医保赔付12210元。
2024年8月，旌德县检察院公益诉讼检察官在利用大数据法律监督模型摸排线索时发现该条涉医保领域可疑线索，随即对调解协议、医保报销记录、医院住院病历等数据进行智能分析比对，最终锁定鲍某隐瞒第三方责任，虚构受伤原因违规报销医保基金的线索，经审查后认为这一事实造成了医保基金流失，损害了国家利益和社会公共利益。旌德县检察院遂向相关职能部门提出个案检察建议，督促履行医保基金监管职责，追回违规报销的医保基金，并加强相关法律法规的宣传。
专项行动揪出诸多“黑手”
“部门间缺少互通互享的数据共享机制，存在信息壁垒，这就让别有用心的人可以钻空子。只有尽快实现部门间数据互通互享、长期更新，才能破解医保基金监管工作中违规使用行为发现慢、发现难、锁定难的问题。”办案检察官表示，这类案件具有共性，要深挖医保基金报销流程及程序存在的风险，以此案为契机，通过专项行动，对近年来涉第三人伤害的刑事案件和民事案件进行梳理。
2020年1月，段某某因第三方交通事故致伤住院治疗，后其隐瞒致伤原因，违规报销医保基金；2021年3月，狄某某因给第三方做工摔倒住院治疗，后以无他方责任意外伤害办理出院，在法院调解已获赔偿情况下违规报销医保基金；2023年9月，王某某途经施工路段不慎摔倒住院治疗，获得施工公司承担的70%责任的赔偿后超比例报销住院费用。一系列涉及骗取医保基金的案件暴露出医保资金屡屡遭遇“蛀虫”的侵蚀，已成为一些不法分子眼中的“唐僧肉”的现状。
一场“救命钱”保卫战打响
针对多起违规报销医保基金的情况，经走访调查，了解事实真相、固定相关证据后，为进一步加强旌德县医保基金监管工作，打破信息壁垒，强化部门协作，旌德县检察院邀请人民监督员参与听证，通过公开送达的方式向相关职能部门发出第二份社会治理检察建议，推进人社、法院、检察、公安、司法共同出台《关于建立社会保险基金风险联合防控机制的通知》，通过信息共享、数据比对、协作协查的方式，实现了从事后纠偏整改到事前预防预警的转变，完善协同监管机制。同时人社部门通过下发《医保服务工作提示单》，督促经办机构强化核查。经统计，目前已退回违规报销的医保基金共计17122.77元。旌德县检察院联手相关部门利用短视频、倡议书、宣传海报的形式，深入村镇、社区、医院、学校等地开展防范医保欺诈骗保、医保政策宣讲4次。
“我们要破除就案办案思维，延伸监督触角，实现从‘个案办理’到‘类案监督’，开展溯源治理，督促医疗保障部门追回流失医保基金，并联合出台长效协作机制，实现了办理一案、治理一片的良好效果。同时保障医疗基金安全需要各方携手，通过强化行刑衔接、相关部门加强协作，织密监管网络，堵塞制度漏洞，才能确保医保基金用在刀刃上，真正成为人民群众的健康保障。”办案检察官说。