6月5日,为加强职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办业务管理,规范经办业务流程,国家医保局办公室、财政部办公厅印发《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程(试行)》(以下简称《规程》),对共济关系管理、共济额度管理、共济额度使用、结算管理、清算管理等作出明确规定。
共济近亲属涉及五代人
职工基本医疗保险个人账户跨省共济,是指依托全国统一的医保信息平台设立个人医保钱包,设定共济额度,实现职工个人账户资金按规定支付近亲属在定点医药机构就医、购药发生的个人负担费用,以及参保缴费。个人医保钱包实行虚拟额度管理。
其适用对象范围为职工基本医疗保险参保人(以下称“共济人”)的近亲属(以下称“被共济人”),被共济人应为基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)的参保对象。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女及外孙子女。
《规程》指出,跨省共济经办工作实行统一管理、分级负责。国家医保部门承担制定全国跨省共济操作规范、业务流程等职能,负责跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等工作;省级医保部门承担跨省共济业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施,辖区内跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等职能。
要求共济人签署承诺书
共济关系管理方面,参保人可通过国家医保服务平台APP、省级医保服务平台、参保地医保经办机构窗口等多种渠道建立或解除共济关系。建立共济关系时共济人应签署承诺书,对承诺事项真实性、准确性负责。一个共济人可与多个近亲属建立共济关系,一个被共济人也可以接受多个近亲属共济。通过医保服务平台解除共济关系时,被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。
共济额度方面,共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度,共济人不能再使用该额度的个人账户资金。被共济人不得将获得的共济额度再共济给第三人。被共济人发生符合规定的费用,可共济结算。
共济额度使用方面,《规程》明确,被共济人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用,在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用,被共济人可使用共济额度进行支付。被共济人缴纳参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费部分,可使用共济额度支付,且须全额支付。
省内共济5年超7.8亿人次
北京社科院副研究员王鹏告诉记者,覆盖全国的医保家庭互助制度落地再进一步,超万亿元的职工医保个人账户沉淀资金,有望通过跨地域家庭共济加速进入医疗消费领域。
事实上,今年年初,国家医保局、财政部印发《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》,将职工基本医疗保险个人账户共济范围从省内拓展至全国,支持近亲属就医购药、参保缴费。
国家医保局《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,截至2024年年底,全国职工医保个人账户沉淀资金规模已达14471.75亿元。国家医保局有关负责人此前表示,职工基本医疗保险个人账户省内共济已彰显成效,5年来累计共济超7.8亿人次,金额超1000亿元。
王鹏认为,跨省共济实施后,“沉睡”个人账户资金有望通过家庭互助方式逐步进入医疗消费领域。2024年12月,国家医保局启动全国医保个人账户跨省共济工作,指导试点省市探索开展跨省共济。截至2025年6月30日,全国已有337个统筹地区开通医保钱包,实现医保个人账户跨省共济。
综合央视新闻、中国银行保险报等微信公众号