在全省率先构建因病致贫返贫防范长效机制，实现困难群众兜底保障，获评健康浙江行动示范样板和我市共同富裕最佳实践案例，被《浙里共富》刊发推广；基层医疗服务价格改革省级试点全面完成，有效助力分级诊疗、医防融合；多元复合式医保支付方式改革全面深化，在全省率先建立医保支付向重点学科和中医病组适当倾斜的机制；基本医保市级统筹扎实推进，实现全市域“政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体”；深入推进基本医保异地就医直接结算，全市已开通异地结算医疗机构241家，6家定点零售药店开通省内异地联网结算，成为省内第一批开通5个门诊慢特病跨省异地直接结算的地市……2022年，市医疗保障局牢牢把握以百姓之心为心这个价值追求，交出了一份有温度的“民生答卷”。
缩小城乡待遇保障差距 打造共同富裕先行示范医保样板
作为全国城乡差距最小的地区之一，我市在做好医疗保障工作方面始终把提升保障水平、缩小城乡差距作为城乡统筹协调发展的重要内容。我市城乡居民医保与职工医保住院实际报销比例险种间差距从2018年的19.7个百分点缩小到2022年的15.39个百分点。
实现了城乡待遇享受形式公平一致。通过补齐城乡居民医保的制度短板，城乡居民医保在待遇享受的范围、渠道、形式等方面实现了与职工医保一致。特别是乙类药品和项目自付比例设定、转院转诊自付比例设定等关系群众医疗费用最终报销比例的政策，实现了城乡居民医保与职工医保一致，让城乡居民医保参保人有更多的获得感。
实现了城乡医疗保障协同发展。由于职工医保和城乡居民医保制度发展历程、筹资水平等方面的差异，职工医保待遇一直优于城乡居民医保，在优化完善职工医保政策时如不同步完善城乡居民医保政策，则制度间、城乡间的差距将进一步拉大。在实际工作中，我市始终坚持职工医保和城乡居民医保同研究、同优化、同完善，确保待遇差距不扩大。
实现了城乡医疗保障水平总体提升。通过4年多的努力，我市职工医保和城乡居民医保住院实际报销比例分别比2018年提高了6.6个百分点和10.9个百分点。患门诊慢性病规定病种群众的门诊统筹基金支付限额，职工医保从1500元提高到2500元（退休人员从2000元提高到3000元），城乡居民医保从1200元提高到2300元，困难群众全口径医疗费用的综合保障率提高至84.6％，人民群众的医疗保障水平总体显著提升。
完善多层次医保制度体系 减轻特殊群体医疗负担3.29亿元
近年来，市医疗保障局通过健全完善多层次医疗保障制度体系，不断提升医疗保障综合水平，下大力气解决因病致贫返贫。去年，“南太湖健康保”理赔1.7亿元，受益群众4.51万人；“慈善医疗救助兜底保障基金”专项救助2674.8万元，受益群众3.57万人，封顶救助182.42万元，受益群众222人，全年累计减轻特殊群体负担约２亿元，受益群众8.1万人次。一是在全省率先构建因病致贫返贫防范长效机制。印发实施因病致贫返贫防范长效机制实施方案，建立主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障工作机制，确保年度内“医疗救助不落一人、个人负担不超一万”，真正实现困难群众医疗费用兜底保障、闭环管理，全年减轻困难群众医疗费用负担2857万元。二是充分发挥“南太湖健康保”大病补充保障作用。持续推动“南太湖健康保”高质量发展，聚焦“一老一小”群体，优化参保政策，未成年人的保费从原来的100元降低至70元，各区县对60岁以上老年人适当予以参保补贴，多项政策叠加效应明显。2021至2022年已累计赔付3.32亿元，有效减轻大病群众负担。三是持续优化经办服务提升医保可及性。将基本医保、大病保险、医疗救助、职工医疗互助、“南太湖健康保”等医疗保障制度纳入“一站式”结算系统，确保群众在第一时间享受医疗保障待遇，全年为困难群众实时报销医疗费用3.29亿元。
坚持以改革撬动发展 医保领域重大改革不断突破创新
坚持以改革撬动发展，加强医保供给侧改革，充分发挥医保在“三医联动”改革中的引领性作用，助推“三医”高质量发展。持续深化医保支付方式改革，成立门诊和住院支付方式改革工作领导小组，在全市全面实施医保住院DRG支付管理，严格执行省DRG病组目录及编码，市级确定病组938组，扩大重点学科和中医扶持组，分别增至13个和40个。认真落实医药服务政策，健全完善国家谈判药品“双通道”供应体系，推进完成275个国家谈判药品落地，将11家零售药店纳入“双通道”管理。强化监督考核，建立国谈药品使用情况监测机制，将国谈药品配备、使用情况纳入DRG点数付费评价、协议管理年度考核范围，我市谈判药品管理经验多次被央视报道。切实抓好集采药品耗材落地，严格落实集采药品耗材约定采购量，进一步减轻群众就医负担，真正让患者享受改革红利，央视新闻多次报道我市集采产品落地成效。截至去年12月底，七批国家集采中选药品约定采购量的平均执行率达174%，居全省前列，累计减少药品费用支出3.3亿元，切实减轻群众用药负担。
做实医保“十五分钟服务圈” 高质量提升基层医保服务
我市始终致力打造医保服务最便捷地市，持续提升医保领域公共服务水平，为群众提供更加优质、更为便捷的医保服务。聚焦“就近办”，建成覆盖全市73个乡镇（街道）、1278个村（社区）的四级医保经办管理服务体系，高频民生事项下延至村（社区），推进医保服务向全市1433家定点医药机构、银行等公共领域和第三方机构延伸，做实医保经办“15分钟服务圈”，为全省提供医保服务“不出村”改革样板。深化“跨区办”，全面推进跨省异地就医门诊费用直接结算范围，与全国定点医疗机构实现跨省门诊费用直接结算，并成为全省第一批开通5个门诊慢特病跨省异地直接结算的地市。做实“不见面办”，依托省“智慧医保”系统，开展规范高效的“互联网+医保”结算服务，实现慢性病复诊和感冒咳嗽“诊疗不见面”、定点药店“购药不见面”、医疗机构诊疗后“支付不见面”、日常医保业务“经办不见面”。
文/蒋旭阳 忻媛
本版资料图片由市医疗保障局提供
展望篇
全市医疗保障系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展理念，全面对标“两个先行”，聚焦聚力“在湖州看见美丽中国、让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，始终保持一年干成几件事的狠劲和几年干成一件事的韧劲，高质量推进“六个医保”建设，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，奋力争当市域医保治理现代化排头兵，为加快打造“六个新湖州”，高水平建设生态文明典范城市，奋力谱写中国式现代化精彩湖州篇章作出新的更大贡献。
咬定青山不放松。接下来，全市医疗保障系统将锚定“奋力当好市域医保治理现代化排头兵”的总目标，日日做功、久久为功，在高水平建设“六个医保”中勇当标杆、争当示范。建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，打造市域医保制度成熟定型先行区；构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的综合监管模式，打造市域医保运行安全稳健示范区；发挥医保在“三医联动”改革中的牵引作用，打造市域医保改革高效协同引领区；搭建高效协同优质便捷的医保公共服务体系，打造市域医保服务优质共享样板区；坚持整体智治、系统集成，迭代升级智慧医保系统，统筹推进医保数字化改革；深化“清廉医保”建设，打造一支政治坚定、纪律严明、作风优良、素质过硬的医保铁军队伍。