本报记者 胡张远
家庭医生被称为“居民健康的守门人”。我市从2015年开始试点推行“契约式家庭医生制服务”试点工作，居民通过与基层医疗卫生机构签订一定期限服务协议的方式，即可与家庭医生建立稳定的契约关系。
近年来，我市制定出台家庭医生签约服务规范、推出“姚家医”品牌服务，有序扩大家庭医生队伍、持续提升家庭医生综合服务能力，不断创新家庭医生服务模式、持续拓展家庭医生服务内涵，让越来越多的居民群众享受到了更为周到、便捷的医疗卫生健康服务。
据统计，截至目前，全市已组建213个家庭医生团队，575名临床医生加入其中，为超28万名签约居民，特别是老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群、慢性病患者等重点人群提供了一系列服务。
制定标准 规范家庭医生签约服务
“现在家庭医生的服务越来越好了！”这是“老”签约居民张女士对我市家庭医生签约服务最直观的感受。
预约门诊、住院、复诊、检验检查、健康咨询、预防接种、居家健康服务，就诊开方、转诊治疗、联合会诊、上门服务、慢病随访、用药指导、中医药健康管理……因为有了这一纸契约，张女士享受到了一系列的基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务等，就医获得感明显提升。
据了解，我市家庭医生多由基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）担任，此外还有不少经全科医学相关培训合格的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师等，家庭医生与护理人员、公共卫生医师（含助理公共卫生医师），及专科医师、药师等，组成了一个个家庭医生团队，以团队形式服务各自辖区的签约居民。在此过程中，各市级医院专科医生也积极加入到基层家庭医生服务团队中，通过上下联动、分工合作的方式，为签约居民提供优质的医疗卫生健康服务。
家庭医生为签约对象提供常见病、多发病的中西医初级诊疗与转诊；为符合条件的签约对象建立家庭病床，开展巡诊服务；协同团队成员组织落实国家和浙江省基本公共卫生服务项目；统筹团队成员为签约对象建立并完善居民电子健康档案，开展健康评估，制订针对性健康管理方案，协调相关资源，统筹落实健康管理。在家庭医生团队中，有医师负责为签约对象提供中医药服务，推广中医药适宜技术；上级专科医生负责为团队提供技术支持和专业指导，及开展人员培训带教、衔接双向转诊、提出疾病诊疗意见等。
随着家庭医生签约服务工作的不断优化，我市去年对重点人群的签约覆盖率已经达到了81.58﹪。
今年2月，市卫健局制定并印发《余姚市家庭医生签约服务规范》，进一步规范了家庭医生签约服务，为全市基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心，含服务站、村卫生室）提供了签约服务的指南和参考。家庭医生登记备案管理、质控管理、绩效评价、评价结果应用……一系列管理细则既对家庭医生服务提质增效发挥了关键引领作用，也为满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求打下了坚实的基础。
此外，《规范》中明确了我市家庭医生签约服务费由医保基金、财政补助、签约居民三个渠道组成，其中重点人群签约服务费为每人每年180元，医保基金承担80元，签约居民承担50元，财政补助50元；普通人群签约服务费每人每年150元，医保基金、签约居民和财政各承担50元。
打造品牌 “姚家医”走进千家万户
我市家庭医生签约服务团队有个好听的名字——“姚家医”。“相约姚家医·相守余健康”，一句短短的服务宗旨背后，是数百位家庭医生的全情付出。
在鹿亭乡石潭村，村民方大伯因高血糖导致左侧肢体瘫痪，只能在家卧床静养。经家庭医生评估，他符合“家庭病床”的建床条件。此后，无论风吹雨打、山区天气如何变化，家庭医生黄蓉蓉总会定期上门，为他提供医疗健康服务，老人医药费的报销比例也提高了。“黄医生很关心他，来得比自己的孩子都勤快！这么长时间了，他的病情能有所好转，多亏了黄医生。我们家属感到很温暖，心里很踏实！”方老伯的妻子说。
据悉，城乡居民参保人员的“家庭病床”住院不设起付线，住院费4万元（含）以内报销80%；4万元以上报销85%。城镇职工参保人员的“家庭病床”住院不设起付线，住院费3.5万元（含）以内，在职人员报销85%，退休人员报销90%；3.5万元-7万元，在职报销90%，退休人员报销95%；7万元以上，报销95%。
感慨久病床前“有医护”的签约居民还有很多。家住梨洲街道明伟村的李大叔是一名糖尿病患者，前段时间骑车时他不慎摔倒致左侧膝关节损伤。在医院对左侧膝盖处清创缝合且石膏固定后，李大叔便在医生的建议下回家卧床静养，并申请了家庭病床。此后，梨洲街道社区卫生服务中心家庭医生团队定期上门为他换药、拆线，测血压、血糖，并嘱咐他注意饮食、控制好血糖，以免影响伤口愈合。细致周到的医疗服务得到了李大叔及其家属的一致好评。
据统计，我市去年享受到家庭病床服务的签约居民累计近600人次，全市家庭医生出诊服务超1300次；为签约居民提供转诊服务，预约上级医院门诊近3000人次。
除了服务好重点人群，家庭医生还本着居民自愿、就近的原则，为更多有需要的人群提供了全方位全周期健康管理服务。与居民以家庭为单位签订服务协议，根据家庭成员情况提供签约服务内容。针对重点人群和特定人群相对集中的企事业单位、养老院、居家养老服务（照料）中心等功能社区，提供了集中签约服务，根据功能社区特定人群健康需求，签订服务协议，提供有针对性的签约服务。去年，全市开展进村入户“守护居民健康行动”共2206次，累计服务73995人次。
注重服务的同时，我市还着力“修炼内功”，不断提升签约服务能力。举办家庭医生服务能力提升综合培训班，组织家庭医生参加上级业务培训，加强星级家庭医生的培育，并成立质控管理组织，建立签约服务决策分析信息化系统，完善签约服务绩效评价体系，及时开展签约服务质控，加强对基层机构的每年两次的绩效评价并及时对存在问题进行整改。
付出终有回报。去年，河姆渡镇卫生院邬剑波被评为“2023年浙江省优秀家庭医生”；兰江街道社区卫生服务中心全科团队（一）、鹿亭乡卫生院家庭医生白鹿团队被评为“2023年浙江省家医党员先锋团队”；低塘中心卫生院朱依婷被评为“2023年浙江省优秀社区护士”；兰江街道社区卫生服务中心薛融、牟山卫生院顾大伟、鹿亭卫生院杨康3名家庭医生被评为宁波市五星家庭医生。
截至目前，我市共有5名宁波市五星级家庭医生、63名宁波市四星级家庭医生、212名三星级家庭医生。
酒香也怕巷子深。近年来，我市加大力度推进“姚家医”品牌服务，在做好签约服务内容宣传、理念传达的同时，通过制作“姚家医”宣传视频、设计“姚家医”形象识别系统等方式加强品牌影响力，着力提升家医团队的形象和知名度。
深化内涵 个性化服务助力健康生活
签约居民史大爷今年81岁，几个月前，他的腰椎病又犯了，疼痛难忍之下来到了凤山街道社区卫生服务中心。“俞医生啊，我的腰怎么治治好，要你给我想想办法嘞！”家庭医生俞维迪闻言，向他推荐了“家庭医生签约中医个性化服务包（腰椎病）”。自费50元能享受价值远超50元左右的灸法、熏药、拔罐等服务项目，太划算了！史大爷当即选择了这个个性化签约服务包。第一次的治疗效果就让他非常满意，腰痛症状缓解了大半。此后，每周周五，史大爷都会“雷打不动”地前往该院中医护理专科工作室接受治疗。
据了解，我市多个基层医疗卫生机构及其家庭医生团队，纷纷针对签约居民的健康需求，以养生保健、健康体检、专业指导等多种健康服务形式，推出了如老年人等重点人群特需服务包、企业健康保健服务包、中医特色服务包、口腔保健服务包等共20种个性化签约服务包，去年有4245人次享受到了“专属服务”。
前不久，今年春季生长贴开贴，梨洲街道社区卫生服务中心适时推出家庭医生签约儿童版，当天签约家庭医生的儿童、青少年可以免费享受8次春季生长贴贴敷，或一次儿童骨密度检查、加一次丹佛发育筛查、再加一次微量元素测定，及在中心及下属服务站就诊免一般诊疗费（不限次数）等一系列优惠项目，受到了广大家长的认可和欢迎。“反正要花钱贴敷的，还能多享受这么多额外的服务，太值了！”市民王女士抓住机会，为孩子小陈签约了家庭医生。
个性化签约服务面向的人群不仅仅是老年人和儿童。健康体检、盆底康复、中药熏蒸、中医养生、颈椎保健、儿童口腔及视力保健、残疾人精准康复服务、儿童生长发育监测和评估服务、中医药“治未病”服务等健康保健专项服务包，照顾到了各类人群的特定健康需求。此外，还有为特需家庭、孕产妇等特定人群“量身定制”的服务包，为企业、社会团体等团队推出的健康管理服务包，还有像居家健康服务、药品配送服务、安宁疗护服务这样的居家医疗专项服务包。
家住舜南新村的签约居民朱爷爷今年83岁，从2022年9月到2023年4月，在宁波市第二医院先后接受过三次手术，最后一次的出院记录上写着：下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽、高血压、2型糖尿病、阑尾术后、股骨头缺血性坏死。
朱爷爷回到家后只能躺在床上，由家属们轮流负责照顾。“唐医生，我爸的药吃完了，说有点头晕、脚麻，麻烦你有空过来看一下。”平时，朱大爷的家人遇到健康问题，总会联系兰江街道社区卫生服务中心家庭医生唐乐意。唐乐意第一时间带上医疗包来到老人家中，送上降压药、检查肢体活动、查看伤处、提供护理建议、回复健康咨询……“唐医生，我爸就听你的话，你来看过我们都放心了！”朱大爷的女儿说。
与时俱进 “数字家医”提高满意度
随着信息技术的快速发展，近年来，“互联网+”逐渐融入家庭医生签约全程，签约对象与家庭医生达成共识后，双方签署电子协议书。部分不会使用智能手机的老年人，也能由亲友代其完成申请流程，与家庭医生签署电子协议书。家庭医生会在3天内，核对、完善签约居民电子健康档案。在签约有效期满前，会及时为签约居民推送续约提醒，引导居民到基层医疗卫生机构或线上进行续约，确保家庭医生服务不中断。
据了解，各医疗机构近年来积极为签约居民提供在线签约、续约、咨询、健康宣教、亲情号绑定等健康管理服务，并向签约居民开放电子健康档案、诊疗和体检记录，提供年度健康评估报告，引导居民关注自身健康状况，主动参与自我健康管理。
此外，我市大部分签约医生或团队与签约居民间，建立了微信群等互动服务。这样一来，家庭医生“动动手指”就可以开展定期宣传、定时沟通、及时应答等工作，提高签约居民的满意度和感受度。“我跟家庭医生是‘网友’！人有点不舒服了，要问药怎么买买、怎么吃吃了，我就发微信消息给家庭医生，他都会很热心地解答。”签约居民章先生忍不住为“数字家医”点赞。
由于签约居民中，有很多患慢性疾病的老年人，我市的慢性病一体化门诊建设也为“数字家医”的发展完善提供了助力。通过信息化支撑，慢性病一体化门诊能为患者提供诊前、诊中、诊后的一站式规范化服务，并通过智能共享、医防融合的路径构建起连续、高效、综合、便捷的健康服务体系，帮助提升家庭医生对慢病患者管理的质量。此外，体检数据全市通、“移动智慧微医院”服务模式打造、健康服务全程管等，也进一步优化服务，推动了“数字家医”发展。
据悉，今年，我市还将不断推广“互联网+家医签约”服务数字化应用场景，全力提升“数字家医”家庭医生入驻率，提升全人群签约服务覆盖率和十类重点人群签约率，推动“姚家医”互联网+家庭医生签约服务模式，为签约居民提供在线签续约、健康咨询和远程监测等健康管理服务，为交通闭塞、出行不便的偏远山区群众提供上门健康体检、上门诊疗、检查、配药、医保实时结算等服务，实现“姚家医服务到家”。同时深化“姚家医亲情号”服务，贯穿山区老年签约居民就诊和健康管理的各环节，推动形成山区签约医生、老年人和亲属“1+1+1健康共管”机制。
本文照片由胡张远提供