■记者 潘敏洁 实习生 叶真惠 白欣怡
夏日的阳光透过窗户洒进康复训练室，89岁的阿菊奶奶在康复理疗师的指导下稳稳迈出步伐——这一幕发生在玉海街道社区卫生服务中心五楼的禾康医养中心。在这里，“楼下看病、楼上养老”的创新模式，让患“帕金森”一度依靠轮椅生活的老人重获行走能力。
这是瑞安应对深度老龄化挑战的新解法。截至2024年底，瑞安60岁及以上老年人口已达30.22万人，占总户籍人口的24.17%，标志着瑞安已迈入深度老龄化社会。而对医疗保健和长期护理服务的需求增加，成为养老不得不面对的挑战。瑞安大胆突破传统医疗与养老的行业壁垒，创新打造了“院中院”“嵌入式”“巡诊式”“深度合作式”等多元医养结合模式，为全国县域应对老龄化提供鲜活样本。
模式创新
卫生院里的养老改革
走进禾康医养中心，一种宁静而惬意的氛围扑面而来：休闲室里，老人们正坐一起看电视、唠家常；房间内，医护人员正耐心地为老人检查身体；康复训练室里，康复理疗师正指导老人进行恢复训练……
今年4月，瑞安第2家“院中院”——禾康医养中心正式投用。该项目总投资867万元，改造了玉海街道社区卫生服务中心五楼、六楼，其中五楼为老年康养护理区域，设置了61张医养结合床位；六楼则被打造成1600平方米的室外活动区，为老年人提供休闲娱乐、强身健体的好去处，形成“医养护乐”全链条服务。
“我在这里很好，这里就是我的家。”88岁的阮奶奶是禾康医养中心颇受欢迎的“社牛奶奶”，可谁能想到，1个多月前，她还是个让人照料很费劲的老人。患有阿尔茨海默症和高血压病的她，原本由住家阿姨照料，却渐渐发展到每天嗜睡和不吃不喝的情况。6月份，阮奶奶入住禾康医养中心后，享受到了“量身定制”的照护：康复理疗师每天陪她做器械训练，医生定时巡房检查，护士早晚测量血压，准备的饭菜都是适合她的低盐营养餐。如今，阮奶奶不仅好好吃饭，还能开心地和其他老人聊天。“看着妈妈一天比一天好，我们做子女的真是又惊又喜。”阮奶奶的子女欣慰地说，这里有医护人员随时照护，让他们非常安心。
玉海街道60岁以上老年人占辖区总人口的31%，属于超老龄化街道。“为了满足辖区养老服务的刚性需求，我们启动医养一体化项目建设。”玉海街道社区卫生服务中心副主任李芳芳介绍，禾康医养中心组建了医护、养老护理员、社工、餐饮等服务团队，对每位入住老人进行体检和健康评估，建立健康档案，实行分级管理、分类服务；建立医护24小时值班、医护查房等相应制度，确保老人身体不适时能够得到及时救治。如遇突发紧急情况，还可以快速转至上级医院治疗。
机制突破
医疗收入可合规用于养老运营
禾康医养中心的投用，标志着瑞安“院中院”模式成功从试点走向复制推广新阶段。早在2022年，高楼镇卫生院率先打造了温州首家基层公立医疗机构内设养老机构。这一模式的突破性进展，源于一场深刻的体制机制改革。
一直以来，传统养老机构专业医护能力不足，现有医疗机构又不具备养老功能，如何探索养老新途径，成为社会关注的焦点。
2020年，高楼镇人大代表提出了关于公立医院办养老机构议案；2021年，高楼镇卫生院增设医养结合项目成为市人大代表重点建议件内容，瑞安召开市政府专题会议就有关问题进行协调。
2022年7月，国家卫健委印发的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》指出，支持医疗卫生机构开展医养结合服务。这为各地拓展养老服务指明了新的方向，瑞安“院中院”得以破题。
同年9月，瑞安率温州之先在高楼镇探索基层医养结合“院中院”新模式：通过多部门协同发力，出台医养结合机构准入、服务、监管等系列标准，简化审批流程，推动医保定点向医养结合机构延伸，彻底打破机制壁垒。高楼镇卫生院将四楼进行改造，成立颐馨康养中心，设置了40张养老床位，并配备康复训练室、手工益智室等功能区，还有一个小型露台花园，为老年人提供专业护理、医疗康复、养生保健等一体化服务。
“改革后，公立医疗机构事业单位法人证书上新增‘养老服务、培训’职能，形成‘一个法人、两块牌子，一套人马、两大业务’的创新运行体系。”市卫健局基层卫生与老龄健康科负责人蔡庆高说。这种改革解决了根本性问题：通过法人登记变更，医疗机构开展养老服务有了合法身份，医疗收入可以合规用于养老运营，职工绩效也能统筹分配。更重要的是，当养老业务出现亏损时，医疗机构可用医疗盈余进行“兜底”，为医养结合模式的长期运营提供了保障。
长期护理保险的推行增强了这一模式的发展动力。2022年，长护险在我市正式落地。目前，我市长护险覆盖对象为城镇职工医保参保人员，2026年城乡居民医保（农保）对象也将纳入保障范围，这意味着为更多农村老人减轻了养老负担。高楼镇卫生院早在2022年成为瑞安市长护险定点护理服务机构，而禾康医养中心的长护险定点申报工作目前也在积极推进中。
“院中院”模式已形成示范效应，吸引了温州其他县（市、区）、杭州乃至湖北、河北等地的考察团前来“取经”。
普惠困境
需求旺盛与医疗资源的平衡难题
“院中院”实现医养护一体化，入住费用是大家关心的一个问题。其收费非常明晰，包含了床位费、护理费和伙食费。颐馨康养中心成立之前，我市没有公建公营养老机构，缺少定价机制。于是，瑞安发改部门牵头，相关部门参与，核定了医养结合项目服务收费标准。
根据标准，颐馨康养中心床位费单、双、三、四人间价格每月每床1050元至1800元；护理分为一二三和特一二三级护理，价格每月每人800元至3000元；专需护理为每人每天200元；伙食费为每人每月750元。位于市区的禾康医养中心价格相对高点，单、双、三人间价格每月每床1350元至2500元；特一二三级护理从每月每人2600元至4500元；特需护理每人每天260元；伙食费每人每月900元。
“院中院”照料与住家阿姨照护相比，两者费用相差不大。记者从瑞安多家家政公司了解到，一名护理老人的住家阿姨收费在每月5000元左右，根据老人身体状况浮动，比如照顾失能老人每月高达六七千元。由于工作强度大、心理压力重，照顾失能、失智老人的住家阿姨流动性极高。位于安阳街道的金嫂家政母婴健康公司负责人罗海速说：“失能老人的照护需求最迫切，但匹配的阿姨特别难找，很多人做不久就辞职了，而长期照护带来的身心疲惫也让许多失能老人家属坦言‘撑不下去’。”
目前，我市两家“院中院”均处于供不应求的状态。“床位十分紧俏，在排队中。”高楼镇卫生院院长朱昌亮说。颐馨康养中心已累计入住133名老人，禾康医养中心已入住50多人，两家入住的均以失能、失智或患多种慢性疾病的老人为主。“很多身体健康的长者过来咨询，想入住，我们尽量建议这类型的老人居家养老为主。”李芳芳介绍，作为基层医疗机构，要把床位留给对医养结合更有需要的老人。
与旺盛的照护需求形成鲜明对比的是，公立医疗卫生资源却捉襟见肘。“刚开始我市谋划了多家‘院中院’，但动辄数百万元的改造成本让项目不得不搁浅。”蔡庆高说，并且医院的主业始终是医疗服务，虽然目前基层医疗机构床位相对充足，但随着深度老龄化加剧，住院需求持续攀升，我们必须优先保障医疗功能。
下沉挑战
最后一公里的服务突围
面对公立医疗资源紧张的现实，瑞安将医养结合服务向社区下沉，通过“嵌入式”医务室和“巡诊式”上门服务，填补“院中院”无法覆盖的空白。
目前，市第三人民医院、阁巷卫生院、上望街道卫生院等三家医疗机构和养老机构“联姻”，在养老机构中设立医务室，长期派驻医务人员开展诊疗服务。
每周三，市三医的刘雯雯医生和护士都会准时出现在马屿康馨红日老年照护中心一楼的医务室，开始一天的固定“坐诊日”。这是我市于2020年率温州之先开展的“嵌入式”医养结合项目。在这里，刘雯雯团队为老人们提供日常医疗检查、健康咨询及紧急医疗响应等全方位服务，老人也可在医务室直接刷医保卡取药，真正实现了看病、买药、医保报销一站式服务。
“巡诊式”则更适合小微养老机构。玉海街道社区卫生服务中心全科医师吴义杰是众多“巡诊医生”中的一员。每周，他都会定期来到康馨夕阳红托老所，为老人们提供医疗服务。目前，瑞安有21家基层卫生机构与41家养老机构签订巡诊服务协议，让辖区老人们足不出户就能享受到专业医疗服务。
然而，这两种模式也面临现实挑战。刚将父母送入上望街道安心国际康养中心的邵先生坦言：“医生一周来一次远远不够，只能满足表面需求，对老人的身体情况了解不够深入。”
对此，医护人员拓展服务方式。“除了固定坐诊日，老人平时如有不适，养老中心可通过微信等线上方式反馈，我们会及时进行远程诊断。”刘雯雯说。这一做法延伸了“嵌入式”“巡诊式”的触达范围，让老人在医生线下巡诊的间隔期也能获得专业支持。
未来答卷
可持续模式的深度探索
作为我市私营大型养老机构，红景天老人护理中心摸索出了符合自己的医养结合模式——深度合作式。这个拥有270张床位的养老机构与瑞祥社区卫生院深度合作，实现了医疗团队的“整体入驻”，服务范围涵盖全科、内科、中医康复等多个科室。每周一至周五至少有1至2位医生入驻护理中心的医务室，非工作日医生保持电话在线，确保随时响应。
“我们中心虽有医疗团队，但面对190位老人，仅靠自有医疗力量或过去那种一周巡诊一次的‘嵌入式’‘巡诊式’远远不够。”红景天老人护理中心负责人王丹坦言。随着与卫生院的深度合作，该中心成为了“院后病房”，非急症需求（如B超）可通过提前开单安排，急症则需呼叫120，基本能够满足老人的日常医疗需求。
然而，这种深度合作式的运营压力依然存在。“医疗成本难以覆盖，药品销售无利润，医务室建设之初虽有财政补助，但补贴力度有限，只能靠护理和床位收入填补医疗亏损。”王丹坦言。
值得期待的是，更大的变革正在酝酿。我市规模最大、设施最完善的公建综合性医养结合养老院——桃源幸福颐养院已通过竣工验收。这个项目总投资1.307亿元，拥有316张护理床位，采用“医疗+康复+养老”三位一体运营模式，将推动改善我市养老服务状况，补足机构养老短板，健全养老服务体系。
“让每位老人都能有尊严地老去”。当夕阳的余晖洒在康养中心的花园里，老人们的笑声正书写着老龄化社会最温暖的答案。