一场交通事故，受伤当事人耍起了“小聪明”，在医疗费上动起了“歪脑筋”，通过故意隐瞒受伤原因，既享受了医保报销待遇，又获得了事故责任人医疗费赔偿。针对此类情况，市检察院充分发挥一体化履职优势，追回医保基金30余万元，推动健全医保基金监管体系。
内部联动
及时移送违法线索
去年4月，王某因骑电动车与驾驶叉车的方某发生碰撞而受伤。为了不负担医疗费，王某向医院隐瞒交通事故造成骨折的事实，谎称系自己不小心摔伤，治疗共花费医疗费1.6万余元，其中医保账户结算7000余元。两个月后，王某向方某要求赔偿，经调解，获得医疗费、护理费等赔偿款3万余元，包含已经通过医保基金支付的7000余元。案发后，市公安局以王某涉嫌诈骗罪移送检察机关审查起诉。
“法律规定应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，这种情况可能并非个案。”刑事检察官担忧地说。检察官认为医保基金流失损害的是国家利益和社会公共利益，根据该院《法律监督线索移送暂行办法》，及时将线索移送公益诉讼部门。
经评估，市检察院将交通事故调解案件受伤当事人获得医保报销和事故责任人赔偿双重利益，导致医保基金流失的情形，作为公益诉讼检察监督点，立即启动行政公益诉讼调查。
数字赋能
精准开展类案监督
“目前，我们已经掌握了三类数据，包括刑事检察部门向市交警大队调取的一般程序处理事故信息数据，市司法局提供的司法调解事故信息，以及市医疗保障局提供的医保基金支付数据。”公益诉讼检察官愁眉不展：“线索呼之欲出，可上亿条数据着实让人犯难。”
带着这样的疑问，检察官多次与技术人员、特邀检察官助理进行沟通，最终确定数据分析方法，即以“外伤”“骨折”等关键词筛选医保基金支付数据，碰撞匹配出身份证相同的交通事故信息、司法调解事故信息数据，删除医疗费用报销时间距交通事故发生、调解协议签订时间12个月以上，且报销人员负主要责任的数据。
在此基础上，市检察院建立了医保基金大数据法律监督模型，从三类数据中筛选出2021年至2022年交通事故受伤当事人疑似违规报销医疗费线索20余条，经调查核实，确定医保基金流失线索15条。
能动履职
深入推进综合治理
为守护医保基金“钱袋子”，今年5月，市检察院向医疗保障部门制发了行政公益诉讼诉前检察建议，督促其追回交通事故受伤当事人违规报销的医保基金，开展违规使用医保基金报销外伤医疗费用的专项检查，强化医保基金监管。
收到检察建议后，医疗保障部门高度重视，及时核查处置检察建议书反映的违法事实，开展交通事故外伤病人涉及第三方赔付的专项稽查，向被追偿人送达《隐瞒事实违规报销医保基金追缴事先告知书》，并通过实地走访、约见谈话等形式，进行释法说理，成功追回医保基金30余万元。
“现在，我们修改了一批工作规范，如保险公司交强险理赔资料核查要点、医保零星报销审核注意事项、外伤核查、报销等。我们还强化内外协作、数据共享等，确保医保基金安全。”医疗保障部门工作人员表示。
为了进一步推进治理成效，最近，市检察院又联合公安、医疗保障、卫生健康等部门前往医院、社区、村，宣讲医保骗保案例，普及相关法律知识，切实提升规范使用意识。
■全媒体记者 杨昀
通讯员 万雪晴 马璐琪