本报记者 何丽娜 通讯员 许益波 郭松福
当老龄化社会加速到来，如何让老人病有所医、老有所养，是每个家庭都绕不开的课题。国家“十五五”规划将医养结合纳入重点部署，在杭州，一些温暖的改变正在发生。
72岁的何奶奶是江苏人，身患高血压、糖尿病、脑梗后遗症、阿尔茨海默病及慢性肾功能不全等多种疾病。今年7月，何奶奶的排尿量连续几日减少，让远在省外的家人捏了一把汗。好在，她入住的医养结合机构迅速判断病情，通过“双向转诊”绿色通道，第一时间将她转送至杭州市一医院集团城北院区。经过10天血透及相关治疗，老人得以恢复，顺利转回医养结合机构。
一场有惊无险的接力，何奶奶家人感受到的是安心。而这份安心，正源于杭州在全国率先破冰紧密医养联合体的实践。
打通壁垒
让“双向转诊”成为“丝滑”流程
面对多病共存的老人，照护的难点之一在于专业医疗的及时介入。过去，家属往往要在养老机构和大医院之间两头跑，沟通转诊、挂号排队，费时费力。而在杭州紧密医养联合体的框架下，这一切变得高效顺畅。从发现问题到精准治疗，流程的无缝衔接，得益于医疗机构与医养结合机构之间建立的病患共管机制和畅通的转诊渠道。
这种从容，并非一蹴而就。作为杭州市医养结合指导中心，市一医院集团在紧密医养联合体建设中承担了“破冰”重任。杭州市一医院集团城北院区医务科科长周海斌坦言，推进之路面临很多困难，但必须找到平衡点。
比如，针对转诊过程中存在的协同不畅等现象，制定完善了双向转诊工作制度以及激励保障方案，实现标准统一、服务统一、信息统一。同时，通过市双向转诊系统、合作微信群等渠道及时沟通，做到上下转诊事宜“人对人、点对点”，构建起“医院—康复—养老”连贯服务机制。
再比如，患者治疗稳定后能否顺畅回转，同样是大家关心的焦点。如今，杭州已形成一套医疗机构和医养结合机构病患共管机制，医院会将相关治疗情况及时反馈给医养结合机构的工作人员，并一起商量回转时间等细节，省去了患者及家属在中间无数的沟通烦恼。
另外，医疗机构的专家还会定期前往合作的医养结合机构查房、授课，提升工作人员对疾病的早期识别和规范处理能力。“这种紧密的联合，对于我们医养结合机构来说，就是拥有了大医院诊疗能力兜底的赋能，让我们在工作时更有底气。”医养结合机构工作人员王丽香说，她特别喜欢市一专家的授课，每次讲的内容都非常实用，教他们去捕捉老人们身上细微的变化。比如，有些老人反复发热，不一定是肺炎，也可能是隐匿性误吸，而误吸的也不一定是呕吐物，有时口水或痰液也会引发。类似的知识掌握更多之后，他们就能更早发现老人的健康异常，提早干预。
网格化布局
打造可复制的“杭州样板”
杭州的探索，源于顶层设计的超前布局。2020年，杭州率先出台紧密医养联合体试点方案，建立医疗机构与医养结合机构的业务协作机制，畅通双向转诊通道，提供全方位、一体化的医疗康复护理服务。随后，《关于深入推进医疗健康与养老服务相结合的实施意见》《关于加快康养体系建设推进养老服务高质量发展的实施意见》等细则相继落地，将具体服务一步步做实。
记者从杭州市卫生健康委了解到，经过5年试点，2025年起杭州全面实施由市、县两级医院为牵头方，与医养结合机构建立紧密医养联合体的工作体系。截至目前，杭州已有18家牵头医院与41家医养结合机构建立紧密医养联合体。仅2025年，全市就完成上下转诊1200余次。通过及时上转，重症老年人死亡率大幅降低，多脏器衰竭合并疾病加重救治成功率超九成。
下一步，杭州还将进一步构建新型医养结合网格化服务体系，把医养结合机构纳入紧密型城市医疗联合体网络，同时探索医养结合机构内“医疗区”与“养老区”床位按需规范转换机制，发展居家社区医养结合服务，持续增强老年人健康养老的获得感。
何奶奶的故事，是杭州紧密医养联合体探索的一个缩影。从2020年启动试点至今，从制度设计到落地执行，从打通转诊通道到赋能医养结合机构，每一个环节都指向同一个目标：让老人安心，让家属放心。