近日，江苏省卫生健康委公布了江苏省首批基层慢病筛防中心建成单位名单，我市启东市汇龙镇中心卫生院、如皋市石庄镇卫生院、通州区平潮镇平潮卫生院、通州区刘桥中心卫生院和崇川区天生港镇街道社区卫生服务中心等5家单位入选。
当前，我国糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病患者数量众多，且患病率呈逐年上升趋势。基层医疗机构作为公共卫生和基本医疗服务的主要提供者，在守护百姓健康方面发挥着至关重要的作用。近年来，我市卫生健康委积极致力于基层慢病筛防工作，取得显著成效。
建在家门口的
慢病筛防中心
如皋市第三人民医院慢病筛防中心借助镇村一体化网络，实现了卫生院与社区卫生服务站的网格化精细管理，通过构建慢病筛防一体化平台，为患者提供从筛查、诊疗到管理的全程服务，让居民在家门口就能享受到优质的慢病筛防服务。
薛奶奶患2型糖尿病多年，今年在该中心组织的并发症筛查中，发现视网膜病变已较为严重。中心迅速联系南京专家进行联合会诊，并及时调整治疗方案。得益于早期干预，成功延缓了病情恶化，避免了失明风险。近一年来，该中心已完成550余人的糖尿病并发症筛查，多数患者经药物治疗或运动管理后，病情得到有效缓解。
崇川区天生港镇街道社区卫生服务中心慢病筛防中心同样表现出色。居民赵某患高血压和糖尿病多年，今年在该中心进行糖尿病并发症筛查时，发现双侧下肢动脉狭窄、左侧肢体远端动脉血液灌注不足。工作人员及时联系通大附院血管外科专家，并协助其转诊进行支架手术。术后，赵某恢复良好。通过持续监测与数据分析，该中心所在区域慢性病患者的发现率、治疗率和控制率显著提升，并发症发生率明显降低，患者生活质量得到有效改善。
体卫融合探索
慢病筛防路径
启东市汇龙镇中心卫生院积极探索体卫融合新模式，将运动干预纳入居民健康管理范畴。今年62岁的沈爷爷在社区慢病筛查中发现血压控制不佳，伴有头晕症状。汇龙镇中心卫生院随即为其进行了全面检查，检查内容包括心肺功能、骨密度、血管硬化度、眼底、心电图、动态血压、震动阈值及血液生化检测、颈动脉超声等。发现老人存在骨量减少、糖化血红蛋白偏高、血脂偏高、肝功能异常、脂肪肝、颈动脉斑块等多项异常指标。
沈爷爷有家族性高血压病史，因工作长期久坐，缺乏运动，饮食偏咸且高脂，还经常饮酒，不听家人劝阻。了解情况后，卫生院慢病筛防中心医护人员主动上门，为他签订体卫融合签约服务包，量身定制个性化运动处方，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，并适当增加力量训练。
服务包收费300元/人，主要面向依从性好、有运动基础的糖尿病和高血压患者。签约患者可接受专业运动干预指导，定期检测糖化血红蛋白、血脂、体重等指标，评估运动效果。为方便患者锻炼，卫生院慢病筛防中心还引进了智能运动健康一体机、跑步机、功率自行车、肺功能训练仪、上下肢训练仪、语言功能障碍训练仪等康复治疗设备。通过签约管理，患者依从性显著提高，糖化血红蛋白控制率明显好转，居民满意度持续提升。
家庭医生签约
提升管理效能
家庭医生签约服务是一项便民利民的重要举措。近年来，我市不断加强“家庭医生+团队服务”一体化服务体系建设，为居民提供主动、连续、高效的健康管理服务。
通州区刘桥镇中心卫生院慢病筛防中心依托家庭医生服务团队，深入开展慢性病及并发症筛查与健康管理工作。截至目前，已完成高血压、糖尿病、慢阻肺、高血脂、房颤等疾病筛查20643人次，筛查出高血压前期2645人、糖尿病前期2172人、血脂异常4376人、房颤219人，新诊断高血压491人、新诊断糖尿病237人。所有新筛人员均已纳入分类、分级管理体系，高血压患者规范管理数达5116人、糖尿病患者规范管理数达2536人。此外，中心还开展了高血压靶器官损害筛查，133人中发现异常51人；糖尿病并发症筛查697人，发现异常312人。针对患者不同情况，均已实施相应干预和治疗措施。
截至2023年年底，南通全市已实现家庭医生签约服务村（居）全覆盖，共组建1360个家庭医生团队。家庭医生通过定期随访和健康评估，及时调整健康管理策略，有效提升了慢病患者的自我管理能力和生活质量，为控制慢病发展发挥了重要作用。
下一步，市卫生健康委将以更高的标准、更严的要求和更实的举措，持续深化基层慢病医防融合、筛防结合理念，进一步提升基层慢病管理服务水平，努力为建设健康南通、回应群众期盼作出更大贡献。
本报记者朱颖亮
通州区平潮镇平潮卫生院家庭医生团队门诊跟班。
启东市汇龙镇中心卫生院基层慢病筛防中心。