沟墩中心卫生院：慢病管理走基层 筛查义诊送健康

服务团队

化验窗口

依次排队

检查诊断

B超检查

家庭服务

　　近年来，阜宁县沟墩中心卫生院坚持以“预防为主、防治结合”的服务理念，聚焦慢性病患者实际健康需求，精准施策，不断加强慢性病工作的信息化、精细化的服务和管理，牢牢守住群众健康的“第一站”。

　　做好健康教育普及防病知识

　　加强健康教育和健康促进，该院医务人员制作通俗易懂的课件，设置健康教育中心，对来院就诊患者定期开展高血压、糖尿病专题健康知识讲座，播放相关视频、发放相关宣传折页，并充分利用抖音、微信朋友圈和微信公众号等新媒体手段开展健康科普，以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式指导，让群众养成良好的行为习惯和生活方式，提高高血压、糖尿病等慢性病防治知识知晓率和自我保健意识，让辖区居民都能掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。该院创设慢病管理中心、健康驿站以及中医健康小屋，常年开设老年人绿色通道，重点加强高血压、糖尿病等慢性病防治工作，赢得了辖区百姓的广泛好评。

　　开展随访签约重在真实有效

　　慢性病随访工作是基层公共卫生工作的重点，该院在做好正常随访与签约的同时，制定相关工作制度，把真实有效作为工作之重心。对于高血压、糖尿病等慢性病的随访，坚持面对面进行，并把随访图片随时上传公共卫生工作群。家庭医生签约要求每个团队分工合作，根据居民健康状况和健康需求情况进行有针对性的签约服务，填写服务手册，为服务对象留下团队服务时间、服务内容、联系方式等，以便患者需要或者就诊时提供方便。在慢病随访与签约服务过程中，注重工作和沟通技巧，尽可能满足人们需求，坚持做到“药物治疗指导到位，群众疑问解释到位，存在问题反馈到位”。用真实有效的工作更好的服务于辖区居民。

　　创新服务模式顺应健康需求

　　该院建立慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全流程健康管理服务模式，提供一站式、一体化的专业精准个性化管理，一人一策，多维干预；以“医防融合”为手段从源头上减少疾病的发生，以“医康养融合”为原则不仅关注疾病的治疗，更注重患者的康复和生活质量，从预防、治疗到康复，为患者提供闭环式的服务和管理。以改善患者看病难和提升医疗服务能力为重点，从群众看病就医“关键小事”做起，着力优化服务流程、改进服务方式，进一步完善家庭医生签约服务，保障辖区慢性病患者合理用药需求，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的有序就医秩序。通过多种途径和方式进行慢病筛查，发现新增高血压、糖尿病等疾病患者及时建档，掌握辖区内建档人群罹患慢性疾病的情况，对已确诊的高血压和糖尿病患者进行登记和管理，每季度至少进行一次面对面随访、体格检查和健康指导，并进行中医适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等。随访过程中，该院家庭医生签约服务团队对签约对象逐一进行用药指导、饮食指导、心理健康指导，并详细地询问就诊患者的生活习惯、身体健康状况、日常饮食和服药情况，耐心解答患者提出的有关健康问题，并为其免费测量血糖、血压等，根据测量结果，结合就医情况，指导患者正确服药、合理膳食、适量运动，以正确健康的生活方式，积极乐观的心态，预防和治疗慢性病。

　　下一步，阜宁县沟墩中心卫生院将继续保持“拼搏进取、干在实处”的为民服务精神，通过各种举措在慢病管理上再发力，让慢病下沉基层，让预防疾病端口前移，让百姓少得病不得病，做好百姓健康“守门人”。

　　丁钢李德华