医院绩效性结余持续增加，患者住院费连年下降——这是南京实施按病种分组付费（DRG）改革三年来交出的成绩单。通过一套“让患者得实惠、让医院有动力、让基金更安全”的创新机制，南京在医保支付改革中实现了多方共赢。在探索创新的道路上，南京不满足于此，中医按病种付费、康复患者价值付费、按人头打包付费等一批新的探索，正在全面展开。
DRG改革 “医、保、患”共赢的“治理方略”
我市实施按病种分组付费（DRG）改革三年来，通过一系列创新举措，实现了患者负担减轻、医疗机构增效、医保基金节约的多方共赢。数据显示，改革三年来，参改医疗机构累计获得绩效结余超45亿元，患者次均住院费用持续下降。
南京医保部门通过建立科学预算管理、合理点数调补、双向意见沟通三大机制，有效化解医疗机构对DRG“鞭打快牛”的顾虑。按照“结余留用、超支不补”的原则，医疗机构通过精细化管理实现了绩效性结余逐年增长，医保结算绩效率持续保持在100%以上。医保结算绩效水平位居全省第一、全国前列。
针对DRG模式下可能出现的推诿重症问题，南京建立长期住院调节金制度，2024年医疗机构使用该资金达2.81亿元，消除了医院对收治重症患者的经济顾虑，确保重病患者能够得到及时救治。与此同时，医保部门对入出院时间短，费用低的“高收益”轻症病例进行重点监控，有效遏制了投机性医疗行为。2023年—2024年，通过此机制已成功追回医保基金约1700万元。
“医保高铁”手机云平台成为改革的重要支撑，建成DRG专区12个功能模块，112个核心指标实时展示医疗机构运行情况。这个24小时运行的数据平台不仅服务于医保管理，更帮助医疗机构精准把握病组管理、费用构成等，引导医院有序竞争，从向数量要效益转向质量要效益提升。
改革以来，我市医疗机构高质量发展成效显著，江苏省人民医院、鼓楼医院等5家头部医院在国家公立医院考核中排名显著上升，一批临床重点专科晋级“国家队”。参保患者3年次均费用分别同比下降10.27%、3.77%、3.03%，参保患者个人负担分别下降487.48元、160.52元、124.13元。
中医优势病种按病种付费 南京深入实施中医DRG新模式
2022年南京实施DRG付费改革之初，即针对DRG支付方式难以体现中医特色和价值的制度缺陷，同步实施中医优势病种按病种付费试点工作，创新性地建立了“病证结合”的中医按病种分组付费（DRG）新模式。目前，国家层面即将开展中医优势病种按病种付费试点工作，南京已向国家申报试点。
南京模式的显著特点和创新精髓在于“病证结合”的分组，将中医独有的病种与证型相结合，共同作为分组的关键要素。通过标准化的中医“疾病”编码和“证候”编码，替换了原先DRG分组中基于西医诊断的编码。这意味着一位被诊断为“瘰疬”（淋巴结核）但不同证型的患者，会被分入不同的组别，真正体现中医辨证论治特色，医保支付时真正识别并尊重中医治疗的独特价值，让按疗效价值付费在中医药领域得以实现。
为确保中医分组合理，市医保局采用了国家技术指导规范中用于评估分组科学性的两个关键指标（CV值和RV值）来验证与调整，确保同一分组的组内病例同质性强，组间病例差异性大。
分组是基础，支付是关键。南京中医DRG付费确立了“同病同付”的支付原则，即当同一个病种的中医病组支付标准低于西医时，医保支付采取倾斜政策，按更高的西医病组标准来支付。以骨折为例，中医可使用手法复位、小夹板固定，成本较低，但可按较高的西医手术标准获得医保支付，确保中医特色治疗“不吃亏”。这极大调动了医疗机构使用中医适宜技术的积极性，医生能赚到“阳光下的钱”，从机制上减少了过度医疗的可能，形成了患者、医院、医保多方共赢的良好局面。
南京的中医优势病种付费范围经过严格遴选，从最初的51个病组逐步扩大至目前的85个病组，涵盖24个中医优势明显的病种，如中医骨伤、肛肠、瘰疬等。改革三年来，成效显著。一方面，医疗机构参与度、采用中医方法的治愈率及医保绩效结余均稳步提升。中医DRG病例数从1.05万条增至2.25万条，参保患者实际报销比例也从2022年的67.84%逐年提高至72.76%；另一方面，医保基金向中医药支付投入更精准，累计实现精准倾斜金额超1亿元，真正将资金导向了疗效确切、优势突出的中医药领域，实现了“花钱不多，效果挺好”的政策目标。
近期，南京的“病证结合”中医DRG付费模式因其显著的实践成效，已被评为国家医保支付方式改革典型案例。该模式不仅为南京正在申报国家级试点方案提供了扎实的实践支撑，也为全国范围内建立符合中医药特点的医保支付体系贡献了“南京智慧”。
VRG支付 破解康复患者“住院难”困境
对于脑损伤、脊髓损伤、骨折等需要中长期住院康复的患者，“住院难、住不长”的困境正在我市得到有效缓解。一项旨在精准匹配住院康复治疗特性的医保支付方式改革——康复病组价值付费（VRG），自今年1月1日起在我市启动以来，已初见成效。该改革通过创新结合DRG付费和床日付费，来确保康复患者获得足疗程、规范化的治疗。
过去，医保对住院康复多采用DRG支付方式，即同一疾病诊断组中的所有病人按固定标准支付费用，这种方式适用于诊疗路径清晰的急性住院期，但对于康复这类周期长、个体差异大的治疗阶段，则显得不太合宜。在临床实践中，医院因担心DRG结算超支而不敢收治复杂病人，也出现了患者未达到康复目标即被迫转院等情况，影响治疗的连续性、完整性与长期效果。
面对这一难题，南京市医保局探索推出了VRG支付方式，其核心在于融合DRG付费与床日付费的优势，引入ICF功能评定量表，形成更适合中长期康复治疗的医保支付机制。
政策制定时充分考虑到，急性期治疗和康复期治疗，其内在逻辑不同，支付方式必须与之相匹配，才能确保医疗行为的合理性，实现医保基金的精准支付与患者康复效果的最大化。
具体而言，VRG支付保留了DRG为不同病组设定支付基准的框架，同时结合按实际住院天数计算的床日付费，以灵活应对不同病种的康复治疗周期。支付不再受制于住院天数，而以“就高不就低”的机制结算，确保同一病例的支付水平不低于原DRG方式。这既解决了康复患者长期住院难题，也激励了医疗机构参与到VRG改革中来，从根本上解除了医疗机构收治复杂、长期康复患者的后顾之忧。
VRG改革的另一大亮点是引入了“价值付费”理念。根据康复医疗规律，VRG将住院康复临床分期划分为亚急性期、稳定期、恢复期和后遗症期4个阶段。不同时期的治疗成本和治疗效果存在显著差异：康复越到后期，功能改善空间减小，相应支付标准也会递减。
亚急性期被认定为康复效果最显著、最关键的黄金窗口期。VRG支付正是要引导医疗资源向这一阶段倾斜，对以功能改善为核心的康复实施价值付费。为此，市医保局正积极引导参改机构使用国际通用的ICF功能评定量表，对患者进行精细化评估，并将其作为价值付费的依据。评估涵盖了出入院时的功能状态，并综合考虑气管切开、拔管等临床具体情况及时间因素，综合判断功能改善效率。按照价值付费的原则，对功能改善做得好的医疗机构，医保给予激励，反之则是相应的扣减。这一机制真正把医保资金花在刀刃上，让患者获得实实在在的康复效果。
目前纳入VRG结算的康复病种有8个，包括脑损伤、脊髓损伤、骨折、骨骼肌肉病变、关节病变、循环系统疾病、呼吸系统疾病、周围神经疾病，覆盖约90%的康复病例。全市已有39家医疗机构参与到改革中来，运行以来，各等级VRG试点医疗机构的医保结算率均高于100%。康复患者平均住院日稳步上升，次均住院个人负担较上年同期下降184.03元，这意味着需要长期康复的患者已经获得了更为充分和完整的治疗时间，并且个人负担减轻。
按人头付费 从“治已病”向“防未病”转变
南京在深化DRG支付方式改革方面取得了较好效果，为深化多元医保支付方式改革留足了发展空间。今年，根据国家医保支付方式改革和公立医院高质量发展示范项目试点要求，南京市拟探索开展按人头付费模式，此举是对医疗服务体系价值导向的重塑，引导医疗机构从“被动治病”向“主动防病”转变。
南京拟实施的按人头付费，是指医保部门根据区域内参保人数，按固定标准（即“人头费”）向医疗机构预付全年费用。通过将资金整体打包、前置支付，医疗机构被赋予更大的自主权，同时也承担起控制成本、提升效率的责任。推动医疗机构将资源投入到疾病筛查、健康管理等前端环节，让居民减少疾病发生率，真正成为自身健康的“守门人”。目前，拟在溧水区、玄武区开展试点工作。
这项改革的实施将破解“重治疗、轻预防”的固有思维和传统模式，从根子上让医院的目标从“多治病”转向“保健康”，推动优质资源下沉，患者有序转诊就医，促进分级诊疗落地；医保角色也从被动买单转变为主动、可控的战略购买，从源头上控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效能。 宁医轩