医疗保障民生实事，承载着人民群众对健康美好生活的向往。2025年，南京市医疗保障局围绕减轻就医负担、扩大待遇享受范围、提升医保经办效能等民众关切之事，出台了12件饱含民生大实惠的实事，把“民生之盼”变为“民生之赞”。
人工智能引入医保服务 “一句话办”更便捷
2025年，南京医保将大语言模型等人工智能技术引入经办服务，打造智能客服平台，实现医保经办服务的“AI智办”。智能客服平台建立动态更新、标准规范的南京医保知识库体系，开发“智捷答”“智捷查”“智捷办”等模块，实现政策咨询、信息查询、业务办理等功能，为群众提供7×24小时不间断的数字人服务。
南京市医保局相关负责人介绍，今年我市医保部门将利用“人工智能”技术，引入大语言模型训练技术，为南京参保人量身打造“南京医保智能小管家”。参保人将可以通过手机与数字人对话交互，在聊天过程中完成业务办理。即将上线的服务事项有居民医保参保登记，灵活就业人员参保登记、家庭账户共济等。
以灵活就业人员身份参加南京职工医保事项办理为例，参保人员通过手机向数字人提问，智能客服通过运算分析和跨部门比对完成所有信息的获取和确认，提供办事入口，引导他提供必要信息即可办理，无需上传和提供其他材料。
办事过程中，用户还可随时向数字人咨询医保政策，查询医保信息，满足了“边答、边查、边办”综合性需求，真正将“人找服务”变为“服务找人”。
快赋能 即时结算为“三医协同”注能
“即时结算是让医保基金快速转起来，这是一场关于支付效率的革命。实现拨付提效、机构减负、民生保障升级的多赢局面。”市医保局相关负责人表示，医保基金的即时结算正在为“三医协同”注入强劲动能。
一直以来，南京市在DRG改革预付金和月度按实结算预拨上发力，夯实医保基金赋能基础。2025年，南京市为快速赋能医疗机构高质量发展，进一步完善“年初预付、按月预结、年终清算”的结算机制。2025年初，累计向全市96家医疗机构拨付预付金10.57亿元，其中结合专科扶持、加强“一老一小”保障等考量，对11家医院追加拨付2.21亿元。南京市中西医结合医院收到预付金后，根据医院运行实际，将预付金用于支付药品款项，既减轻了医院负担，又缓解了药企回款难问题。
月度预结也全面升级，简化工作步骤、优化月结流程，压缩结算时限。同时，选择部分定点医疗机构，探索开展“日拨付”试点，从“年结、月付”前移至“日付”，建立“日日付、月月结、年年清”的工作机制，精准服务医疗机构需求。
即时结算通过支付效率的提升激活了医疗体系的内生动力，构建起“医疗机构有动力、基金安全有保障、参保群众有实惠”的良性生态。
打破地域限制 异地居住纳入南京长护险保障
2025年1月10日，居住在常熟市的周爷爷线上申请了长期护理服务。1月22日，老人被评估为重度失能。1月26日，老人开始享受南京市长期护理保险异地居住人员待遇政策。
2024年，市医保局、市财政局发文按照“参保地政策、居住地服务”的原则，推进实现异地“评估互认、待遇结算”，保障因养老、就医等需要在异地长期居住人员的长期护理保险待遇享受。目前，该项政策已对居住在苏州、南通的南京参保人员开展试点工作。
周爷爷是在南京参保，原先自费由常熟市照护服务机构服务，现享受长护险异地待遇政策后，这些费用由南京市医保部门与当地护理机构结算，每月可为老人减轻居家护理费用1500元。按照服务规范流程，照护人员每次上门服务2小时，包含头面部清洁、温水擦浴、协助更衣、借助器具移动、指/趾甲护理等。长护险的异地待遇服务政策，大大减轻了家庭的照护和经济负担，照护机构专业的照护服务，也进一步提高了失能人员的生存质量。
南京市医保局相关负责人表示，今年南京市将根据试点情况，扩大异地待遇享受城市范围，将更多异地居住的重度失能人员纳入长护险保障范围。
提升服务内涵 新生儿参保实现“高效办”
“新生”是人的首轮生命周期，不仅需要宝爸宝妈的悉心呵护，还有社会的及时关注和保障。“新生儿”一落地，便需要办理许多证照，在以前，宝爸宝妈们办理出生证、预防接种证、社保卡等各类事项，需要跑不同部门的线下经办窗口，反复提供证明材料。为了解决这个“幸福的烦恼”，南京医保与公安、卫健、人社跨部门组成“新生儿服务专列”，通过开发信息系统，跨部门共享数据，实现“新生儿出生一件事”。同时，准妈妈们还可以通过手机为还未谋面的孕宝宝提前办理参保手续，让“准新生儿”在落地之初也能像“普通人”一样通过刷卡直接结算医疗费用，享受医保待遇。
2025年，南京市医保局通过向孕妇、产妇发送新生儿参保提醒，在妇幼机构设置“全民参保宣讲点”，聘请“全民参保宣讲员”，向宝妈宝爸宣传医保政策，提供医保服务。牢牢锁定“新生儿”这一需要社会共同呵护的特色群体，实现“生一个，参一个，保一个”。
监测重点人群 构建肝脏肿瘤防控“全民防线”
在我国，肝癌的发病率和死亡率分别位列恶性肿瘤的第四位和第二位。肝癌起病较为隐匿，早期症状不典型，多数患者确诊时已进入中晚期，5年生存率不足15%。根据健康中国战略的决策部署，南京市将癌症防治纳入健康南京行动的重要组成部分，推进重点人群肝脏肿瘤筛治精细化管理是今年南京医保民生实事之一。
依托“医保高铁”的监测，将我市参保人员患肝脏肿瘤风险较高人群纳入重点管理人群，发送疾病风险及预约检查信息提醒，引导高危人群早诊早治。明确全市首批肝脏肿瘤诊治定点医疗机构，强化定点医疗机构服务保障作用，按风险等级制定诊治计划实行分类管理，开展2—4次/年的定期诊查，实现对重点人群“信息推送—临床检查—分类管理—跟踪随访”的全流程精准管理。
南京市医保局相关负责人表示，今年将对重点人群进行风险信息推送，实现精准筛查、精细随访、及时诊治，推动肝脏肿瘤从“被动治疗”向“主动管理”转变。精细化管理提升肝脏肿瘤早诊早治率，延长患者生命周期，提高远期生存率，进一步降低诊治费用，减轻参保群众医疗负担。
关注罕见病 苯丙酮尿症患者全病程有保障
苯丙酮尿症是一种罕见病，是由于苯丙氨酸羟化酶缺乏导致苯丙氨酸代谢异常，引发智力障碍等神经损害，发病率为1/1.65万，且无法治愈，需药物控制病情。苯丙酮尿症患者无法像普通人一样正常饮食，因为一些高蛋白食物会让他们身体不堪重负，损伤智力，患者需终身使用特殊医学用途配方食品，“特米”“特面”“特奶”等等。而“特食”的购买对普通家庭而言是一笔不小的经济负担。
保障难食人间烟火的小群体，也是民生大事。2018年6月，我市将儿童苯丙酮尿症纳入门诊特殊病病种，医保基金支付比例85%，年度最高支付限额2.5万元，已为全市116名儿童患者减轻负担400余万元。
今年4月起，保障人群再扩大，我市将18周岁以上患者在救治医院发生的苯丙酮尿症治疗、特医食品费用纳入医保基金支付范围，基金支付比例70%，年度支付限额1.2万元，并将个人自付费用纳入大病保险保障，实现苯丙酮尿症所有患者全病程保障，进一步减轻罕见病患者医疗负担。
宁医轩