呱呱坠地的新生儿、在校学习的学生、走向工作岗位的成人，一个人不论年龄、身份，都需要基本医保提供保障，确保“病有所医”“医有所保”。南京市医疗保障局依托“医保高铁”手机云平台，创新探索参保扩面“掌中宝”机制，通过数字赋能，精准实施参保扩面，全市参保率稳定保持在99%以上，相关经验做法获评全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例二等奖。南京医保持续为参保人员提供多层次医疗保障带来更多的“医保红利”，双管齐下，进一步筑牢群众健康保障基础。
A
构建友好政策体系
降低参保门槛 鼓励连续参保
全民参保是整个医保的基础和基石，南京降低参保门槛、建立激励制度、鼓励连续参保，构建友好的政策体系，实现基本医保参保“全民覆盖”的工作目标。
南京放开户籍限制，在宁就读的外地户籍中小学生可参加居民医保，确保儿童及时便捷参保；持有南京市有效居住证的劳动年龄段居民即可以灵活就业身份参加职工医保，缩短灵活就业人员首次参保待遇享受等待期，等待期从之前的6个月下调到2个月。
放宽职工医保个人账户共济范围。职工医保个账资金可共济给配偶、父母、子女的基础上，推出家庭账户实现职工医保与居民医保共济，同时职工医保参保人还可以使用个人账户资金为直系亲属缴纳居民医保费用。截至9月底，15.99万人次办理直系亲属个人账户转移，转移金额5.47亿元；20.86万人建立家庭共济账户，注入资金6.28亿元，使用资金5.15亿元。1.98万人次职工医保个人账户提交居民医保保费，结算支付616.09万元。
医保基金零报销有激励，鼓励连续参保。自2023年起，对本市职工医保参保人员1个自然年度未发生职工医保统筹基金支付的，次年增加个人账户划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加划入100元，以此类推，最高不超过500元。
B
全民参保一个都不能少
“腹中即参保”新生儿落地就有保障
新生儿参保是全生命周期医疗保障的第一个环节。新生儿出生后90天内参保缴费的，居民医保待遇追溯至出生之日；超过90天，在出生一年内参保缴费的，没有待遇等待期，即刻享受缴费当年的医保待遇。南京市还实施了准新生儿参保政策，实现“腹中即参保”。只要父母一方为南京户籍且母亲参加南京市基本医保的，在怀孕28周后，未出生的宝宝即能参加南京居民医保，呱呱坠地就能享受便捷的医保服务。
大学生也是全民医保的重要组成部分。为了提高大学生健康水平，保障在宁高校、大中专院校就读的全日制学生的基本医疗需求，在宁大学生医保参保是以学校为单位、按学制缴费的参保政策。新生入学时，按照学制一次性缴纳医保费用。数据显示，全市大学生参保人数连续14年保持增长，特别是近三年每年新增约2万人，目前已达到87.4万人。
对特困职工、困境儿童、低保对象、低保边缘家庭成员等10类救助对象“出现一例、纳入一例、保障一例”。2023年，资助困难人员参加南京市居民医保9万人，资助参保金额4590万元。
C
数据赋能参保扩面
精准实施 医保服务更“智慧”
近年来，我市通过政策宣传、入户普查、上门服务等方式引导未参保人群参保，扩大医保覆盖面。
依托全市102个街道“15分钟医保服务圈”及1230个社区（村）经办服务延伸点，发动基层一线医保工作者走村入户、上门服务，切实弄清漏保、断保真实原因，精准开展参保扩面宣传服务。建立帮办代办、容缺受理等工作机制，运用掌上办理平台及时做好参保经办服务。
打造南京医保“智捷付”平台，向参保人提供互联付、移动付、亲情付、信用付、刷脸付等多种智捷支付服务，将“窗口排队付”升级为“掌上随时付”。截至6月20日，全市已有50家重点医疗机构上线“智捷付”平台，累计结算超42万笔。推动部分重点医疗机构探索试点互联网医院建设，目前，南京鼓楼医院和南京明基医院互联网医院已可提供在线问诊、开具处方、医保结算、送药到家等全流程医保线上服务。
D
创新“掌中宝”机制
“网格化+大数据”锁定未保、漏保、断保
为了解决参保扩面上门入户普查量大、难度大等问题，南京市医疗保障局在南京“医保高铁”手机云平台建设了“全民参保登记”模块，创新实践了“掌中宝”机制，参保扩面掌上办，社区网格员通过手机登录“医保高铁”，核对未参保单位和人员数据，核验单位地址、家庭地址、联系电话后，即可按图索骥精准入户调查，推动及时办理参保手续。
“过去年年都要做医保参保登记普查，大家拿着厚厚的单子，盯着密密麻麻的表格，就靠一双‘铁脚板’挨家挨户地跑，人跑得累不说，工作还不一定有成效，参保信息很难掌握准确。”徐滢是南京鼓楼区宁海路街道的一名社区网格员，作为基层医保工作者，她对参保扩面工作颇有感触。
在参保登记工作中，最难的就是流动人员，经常出现户籍地“查无此人”，流入地“浑然不知”的情况，导致未保、漏保、断保等情况发生。医保出现脱保、漏保、断保等情况，会导致医疗费用无法报销，再次享受会面临待遇“等待期”，医保退休待遇核算争议、居民医保连续参保奖励额度清零等问题。流动人员的医保参保“交接棒”能不能顺利衔接，精准锁定人员和位置成为关键。
南京“掌中宝”工作机制，运用“精微网格”算法拆分“疑似未参保人员”数据，确保所有扩面目标人群均有数据作为工作支撑。为了让数据“从全到精”，进行了多轮跨部门、跨地区分析比对，剔除疑点数据，补全关键数据，务求数据精准。
数据逐层分解至区、街道、社区，到了徐滢这里，只需要打开手机应用端，就能查到社区内哪些群众未参保，点击“电话”就能拨通号码，点击“地址”就能定位导航，点击“登记”就能记录入户调查结果，点击“查询”就能查看实时进度，点击“统计”就能实现数据分析。一部手机就能完成入户普查全流程台账登记，还能帮助群众办理参保、异地就医备案、亲情账户、激活医保电子凭证等相关业务。
有了大数据的下沉赋能，有了“掌中宝”手机应用端，再也不用靠社区网格员的“铁脚板”了。网格员的工作模式从“大海捞针”转变为“精准制导”。2023年玄武区锁金村街道网格员骆薇在参保调查363次基础上实现了201人纳入保障。2023年，全市取得了新增参保14万人，占全省净增人数30%的扩面成效。
参保途径
场景一：出生
参保险种：居民医保中的学生儿童类别。
新生儿参保为全生命周期医疗保障的第一个环节，是医保参保“接力赛”的起跑“第一棒”，婴儿时期也可能是疾病的“高发期”，监护人应当尽早为孩子办理参保登记并缴费，让孩子及时享有医疗保障。
办理渠道：
新生儿参保可通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—居民医保参保”模块办理。
场景二：学龄前→大学入学前
参保险种：居民医保中的学生儿童类别。
每年为孩子缴纳居民医保费用，是确保孩子连续享受医保待遇的前提。在连续参保缴费情况下，医保类别会从“新生儿医保”自然过渡到“学生儿童医保”，监护人仅需在居民医保集中征缴期内完成孩子的医保费用缴纳即可。我市城乡居民医保集中征缴期一般为每年11月1日至12月25日，在集中征缴期缴费后，次年1月1日至12月31日可按规定享受居民医保待遇。如果错过，会产生60天的待遇等待期。
办理渠道：
通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—居民医保参保”模块办理。
场景三：大学入学→大学毕业前
参保险种：居民医保中的学生儿童类别转接大学生类别。
大学入学后的医保参保，涉及两个方面转变，一方面是主体责任从监护人逐步转向大学生参保人本人，另一方面是参保地从居住地（或户籍地）向学籍地转变。为有效保障大学生群体大学就读期间（含大专、本科、研究生、博士生等阶段）的医保待遇，我市为大学生群体制定了专门的参保政策，包括享受专项财政补助和专属医保经办服务等，鼓励大学生在学籍地参加居民医保。
办理渠道：
我市大学生医保费用“入学时按学制一次性缴纳”，只需在大一入学时办理一次即可。
场景四：大学毕业→就业或择业
参保险种：①单位参加职工医保；②以灵活就业人员身份参加职工医保；③居民医保。
大学毕业后，无论是直接就业，还是待业择业，医疗保险的险种“轨道”都会发生较大变化，转换过程中的“交接”务必留心注意。①大学毕业随即入职的，在办理职工医保参保登记前，需提前办理大学生医保停保手续，再由用人单位依法办理职工医保参保手续并按时足额缴纳费用，享受职工医保待遇。②大学毕业后待业择业的，毕业当年可按规定继续享受大学生居民医保待遇，或以灵活就业人员身份参加职工医保。
办理渠道：
单位职工医保参保由单位经办人集中办理；灵活就业人员参保或居民医保参保可通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—居民医保参保/灵活就业人员参保”模块办理。
场景五：A公司→B公司 A城市→B城市
参保险种：①单位参加职工医保；②以灵活就业人员身份参加职工医保；③居民医保。
①从A公司“跳槽”到B公司后，应由A公司（原单位）及时办理离职和职工医保停保手续，由B公司（新单位）及时办理入职和职工医保参保缴费手续，个人可通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”App等线上渠道查询缴费到账信息，关注业务办理进程。②如“跳槽”的公司在另一城市，个人还需要办理职工医保关系转移接续手续，确保参保记录连续完整。③以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人，到新的城市定居后，也需办理保险关系转移接续手续。④职工医保转移接续后，医保参保年限累计计算，个人账户余额可随同缴费年限一并转移。
办理渠道：
通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—医疗保险关系转移”模块办理。
场景六：就业→择业（失业）
参保险种：①单位参加职工医保；②以灵活就业人员身份参加职工医保；③居民医保。
失业期间的医疗保障不用发愁，领取失业金期间，职工医保（含生育保险）费会从失业保险基金中代缴，保障参保人不会因为“失业”而中断医疗保险待遇。如果暂时不领取失业金，这时应及时以灵活就业人员身份参加职工医保或居民医保，避免出现医保待遇“断档”。①领取“失业金”过程中，参保人可通过“南京医保”微信公众号、“我的南京”App等渠道，确认医保缴费到账情况。②一旦停止领取“失业金”并进入择业期，应及时按当地政策选择以灵活就业人员身份参加职工医保或居民医保。
办理渠道：
通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—医疗保险查询”模块查询；灵活就业人员参保或居民医保参保可通过“南京医保”微信公众号“服务大厅—居民医保参保/灵活就业人员参保”模块办理。
场景七：服役→转业或退役
参保险种：退役军人参加安置地职工或居民医保。
现役军人在服役期间的医疗，由部队统一保障。退出现役时，各位战友一定要关注自身的医疗保障接续事宜。退役后随即安置就业的，由用人单位及时办理参保登记手续，用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。①退役军人服现役年限与入伍前、退役后参加社会保险的缴费年限合并计算。②参加基本医疗保险后，医保待遇政策发生了变化，就医形式也与服役期不同，记得及时关注了解哦。
场景八：在职→退休
参保险种：①单位参加职工医保；②以灵活就业人员身份参加职工医保。
达到法定退休年龄的职工医保参保人，符合医保政策规定的缴费年限（江苏省医疗保障条例规定，男性满二十五年、女性满二十年），可按规定办理退休手续。退休后，参保人无须再缴纳医保费用即可享受退休人员医保待遇。达到法定退休年龄的职工医保参保人，如经医保部门核实确属在职期间缴费年限不足的，需办理一次性补缴或延缴手续。
办理渠道：
如符合医保退休条件，单位经办人可在“南京市医疗保障局网上办事大厅”办理医保退休手续；如需办理补缴或延缴，请至医保经办窗口办理。
本版撰稿 宁医宣