小小眼科5年套取医保基金3000余万元

　　近年来，医保大数据监管取得显著成效，但仍有个别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住院、虚增耗材等方式骗取医保资金。去年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人。

　　浙江省绍兴市中级人民法院近期审判的一起案件中，一名“游医”违规承包民营医院眼科，靠“下乡义诊”等诱骗农村参保老人接受白内障手术，短短5年间套取医保基金3000余万元。

　　市场引流人员披上白大褂摇身一变成为“医生”，凭借话术诱骗大量老年人开展白内障手术，采用伪造病历、篡改视力数据、虚开发票等手段偷梁换柱……被告人林某某承包民营医院眼科后，通过上述手段将参保老人骗上手术台。

　　2017年1月至2020年4月，林某某与人合谋商定，借用上海某投资管理有限公司名义共同出资承包东南沿海某民营医院的眼科，以“复明工程”“慈善基金会”等福利活动为幌子，假借“义诊”名义进入村社，宣称仅需部分自费或免费即可治疗白内障疾病，诱导大量参保老年人到院手术。

　　接受“义诊”的当地一名村干部说，2018年5月到6月间，村里20多位参保老人被接去做“免费”白内障手术。“他们在村里用裂隙灯照完后说，每个都有白内障，再不手术就会变得严重，甚至会失明。”这名村干部说，不少老人反映，术后视力更差了。

　　眼科的市场引流人员在田间地头穿上白大褂变成“医生”。“不管老人视力好坏，这些假医生都会引导做手术。”知情人士透露，为让老人看起来的确需要手术，该眼科甚至人为篡改视力数据，将老人视力改到0.3以下。

　　另一方面林某某物色进入医保名录的高值耗材、医保项目作为“敛金”载体。例如，他采购的人工晶体价格仅几百元，但借助经销商虚开的发票，按两三千元的价格向医保局报销。市场引流人员说，手术病人越多，提成也就越多，骗得多了还举办“庆功宴”。

　　这家民营医院只是林某某犯罪版图的冰山一角。2017年至2022年期间，他在东南沿海承包多家民营医院眼科，招揽团队招摇撞骗，共计骗取医保基金超3000余万元。最终，这一看似隐秘的“敛金术”被医保部门日常督查发现，线索移送公安机关。

　　2024年5月，法院依法判决林某某犯诈骗罪，鉴于诈骗金额大部分已被追回，判处其有期徒刑十二年十个月，并处罚金。林某某的多名同伙亦被依法追究刑事责任。

　　“单纯造假的骗保模式逐渐向真假掺杂、过度诊疗的模式演变，骗保行为人往往选择具有基础疾病的中老年人过度诊疗，真真假假难以辨别。”业内人士分析，医院疼痛科、康复科、眼科是重灾区。

　　此案中，林某某等人浑水摸鱼利用人工晶体价差骗保。2022年的一起同类案件中，另一名犯罪分子则承包民营医院疼痛科，诱骗老年人治疗，通过伪造病历、虚增项目等方式骗保。“真假参半，少用多报。”业内人士说，缺乏规范医疗意识的农村老人是骗保“易感”人群。

　　“与公立医院将科室外包视为‘高压线’相比，一些民营医院受创收需求驱动，出租、外包科室等行为较为普遍。”一名法律界人士说。事实上，《基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，医疗卫生机构不得对外出租、承包医疗科室。面对收紧的监管，林某某扯起“福利活动”大旗，辗转将钱“捐”给慈善机构。上述民营眼科医院一名高管透露，眼科先把钱转给慈善机构，由慈善机构出面支付病人自费费用，其余由医保报销。 新华社发