今年1月1日，我市正式启动实施职工医保门诊共济保障制度，参保人在各级医院、社区卫生服务中心等普通门诊统筹定点医药机构,发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用,可按政策由医保统筹基金进行支付,一个自然年度内支付上限为1.2万元，大幅提高门诊医保待遇的同时，解决了以往在门诊看病依靠个人账户导致的“有病不够用，没病用不着”等问题。
权威解读：
参保人门诊买药看病一年最高报销1.2万元
职工医保自上世纪90年代建立，一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。随着社会经济的发展，靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求，医保个人账户的局限性逐步凸显，主要是个人积累模式保障功能不足，家庭成员间不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照国家和省统一部署，全省统一政策标准，我市于2023年1月1日启动实施，推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。
大连市医保局待遇保障处处长马莹告诉记者，大连职工医保门诊共济保障制度实施后，参保人在各级医院、社区卫生服务中心等普通门诊统筹定点医药机构，发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用，可按政策由医保统筹基金进行支付，一个自然年度内支付上限为1.2万元。新政实施后，参保人门诊医保待遇大幅提升。
报销比例
报销比例按医院级别确定:医疗机构级别越低，支付比例越高。
一级医院和基层医疗机构的报销比例最高，达到70%
二级医院报销比例为60%
三级医院的报销比例为50%
倾斜政策
●家庭医生签约:与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约的医疗机构就诊的，报销比例再提高10个百分点；
●退休人员:享受退休待遇人员的支付比例提高5个百分点。
比如说，退休人员如果与家庭医生签约升级服务包，报销比例能达到85%（70%+10%+5%）。
报销范围
参保人员享受门诊统筹待遇无须申请，持社保卡或医保电子凭证在普通门诊统筹定点机构就医购药即可，凡因病发生的医保目录内的医药费用均按政策予以报销。
原有“慢病”待遇已归并入门诊统筹保障范围，高血压、糖尿病等常见慢性病患者不再需要通过检诊，就能享受门诊统筹报销待遇。
门诊共济保障主要是由原来的按病种保障过渡为按费用保障，对于目前按费用保障尚不能覆盖的，比如说透析、器官移植抗排异治疗等这些费用比较高的病种，暂时仍实行按病种保障。
办理方式
我市职工医保参保人员的个人账户可以给父母配偶、子女共济使用，市医保部门已开通个人账户家庭共济线上办理通道，参保人可到“大连市医保局”微信公众号服务大厅，点击“我要办”，再选择“共济账户”功能点上传相关材料即可自助办理。
现场探访：
社区医院患者量同比增加20%
门诊统筹保障新政落地一周以来的实际效果如何？市民有什么样的反响？沙河口中山公园联合路社区卫生服务中心主任刘金平告诉记者，新政实施之后，前来就诊的患者量明显增多。“和去年同期相比，最近几天接诊患者增加了20%左右。”刘金平说，以前每名居民一个季度只能报销180元，全年720元，报销比例是50%。今年在社区就诊的患者，支付300元钱起付标准之后，报销比例是70%。如果签约家庭医生，而且还是退休职工，最高能享受85%的报销比例。全年累计最高能报销1.2万元。
对于“家庭医生”这项服务，刘金平特别进行了解读。这是大连社区公共卫生服务中的一项。重点人群，包括高血压、糖尿病等常见慢性病患者，可以到所辖社区选择一名全科医生，作为家庭医生并签订服务协议。协议期内，全科医生每个季度对患者进行慢病随访、健康监测、健康教育等服务，有利于病情控制。
退休职工温大叔今年68岁，患有高血压和糖尿病，需要吃4种降压药和3种降糖药，每个月定期到社区卫生服务中心开药。他发现，700多元的药品在上个月要自付640元左右，这个月算上自付300元的年度起付标准，再加上剩余药费按85%的比例报销，自己一共只需要承担360元。而下个月起，保内药费都能按照85%的比例报销，温大叔只需要自掏105元。“过去一个季度报销180元，平均每个月报销60元，根本不够用的，现在就好多了。”
快问快答
问：所有的普通门诊医疗费都可以报销吗？
答：按照国家和省医保制度设计要求，普通门诊医保待遇按年度设置起付标准，起付标准以下的普通门诊医疗费，需要参保人个人承担；起付标准以上的普通门诊医疗费用，由医保按比例报销。一个自然年度内参保人员通过该项政策最多可报销1.2万元费用。
具体的起付标准按医院级别确定：级别越低，起付标准越低，患者个人承担的费用越少。各级医院的年度累计起付标准分别为：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院1000元，其他三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元。
问：在药店购药医保报销吗？
答：参保人员在互联网医院复诊，凭复诊处方在药店购药，可享受普通门诊统筹待遇。参保人员个人账户可以继续在药店使用。
问：有哪些待遇并入普通门诊统筹保障了呢？
答：为了提升制度公平性，部分原门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、产前检查、门诊计划生育手术、急诊抢救离院等待遇并入改革后的普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。
问：我市门诊慢特病待遇有什么调整呢？
答：结合门诊共济改革和全省规范门诊慢特病的有关规定，将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹，统一实行费用保障。实行费用保障后，参保人员不用检诊即可享受医疗费用报销待遇，制度公平性和待遇水平均有较大提升。
对于医疗费用较高，现阶段普通门诊统筹待遇尚不能覆盖的透析、器官移植抗排异治疗、血友病（轻、中、重型）、恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗）、白血病放化疗、耐药性结核病、严重精神障碍、艾滋病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）继续实行病种保障。 半岛晨报、39度视频记者苏琳