激活医疗数据要素潜能 赋能山西数字化转型

樊燕萍

　　在山西省数字化转型进程中，医疗数据要素的潜能激活成为重要突破口。吕梁市“三医联动协同发展平台”通过对全市近5000家医药机构、近150亿条医疗数据进行全流程智能审核，实现了对医保报销的100%审核覆盖。与此同时，2024年6月，吕梁数据运营有限公司与上海正德公司已完成全省首单医疗数据产品交易，标志着山西省在医疗数据市场化流通上实现了“零的突破”。
　　这些实践成果展现了山西省在破解医疗数据“规模庞大却利用不足”难题上的创新探索。面对数据要素“不敢用、不会用”的普遍困境，山西正通过制度创新与技术赋能的双轮驱动，开辟医疗数据价值转化的新路径。

一、分级授权，让数据“可用不可见”

　　吕梁市以解决数据碎片化和监管能力不足为核心目标，自2021年启动智慧医保全覆盖工程以来，持续推进平台建设与数据整合。据吕梁市医保局统计，市县两级医保系统在编人员不足300人，却需服务336万参保人员、监管近5000家医药机构，传统人工监管模式已难以满足现实需求。通过打破医疗、医保、医药之间的数据壁垒，建成“三医联动协同发展平台”，成功汇聚诊疗记录、医保结算、药品采购等七大类近150亿条数据，覆盖全市1780家医保定点机构，形成全链条数据互联互通格局。
　　基于三医联动协同发展平台的全量数据资源，吕梁市实现在医保控费场景、保险风控场景和AI辅助诊疗场景的数据价值转化。医保控费场景中，通过开发医学AI引擎，平台对诊断、检查、治疗、住院等全流程医疗行为开展事前、事中、事后智能审核。这套全流程审核机制让吕梁市医保基金监管部门实现了对医保报销的100%检查覆盖，最终推动医保基金23类违规问题及涉及金额同比下降30%，有效提升医保基金使用效率。在保险风控场景中，吕梁市积极打造数据流通生态，与亿保创元（北京）信息科技有限公司共同启动研发商业健康保险智能风控服务数据产品，旨在提高保险公司承保、理赔等环节的效率和准确性，识别和防范保险欺诈行为。在AI辅助诊疗场景中，医生将患者症状输入辅助诊疗系统，就能找到相应的知识图谱，再结合系统意见提出诊疗方案，解决了基层医疗机构技术水平有限的短板。

二、公益反哺，数据收益精准回流民生

　　在医疗数据要素市场化进程中，吕梁市始终秉持公益导向，通过建立清晰的制度框架和精准的反哺机制，确保数据要素市场化产生的经济效益能够精准回流至民生领域，形成良性循环。
　　吕梁市通过制定《吕梁市公共数据运营管理办法（试行）》，明确按照“谁投入、谁贡献、谁受益”的原则，建立商业化收益按比例反哺公共卫生事业的机制。政策明确规定，公共数据运营所得的国有资产收益按约定比例上交财政，其中20%的商业化收益专项用于回馈社会和数据质押融资，为实现数据收益精准回流民生提供了制度基础。
　　在医疗控费方面，源于系统对医疗行为的实时监管使得住院的诊疗费用由以前的人均1.32万元降到现在的人均9200元，降幅达30%；门诊的诊疗费用由以前的人均580元降到现在的人均268元，降幅高达54%。在智能监控方面，“一系统三平台”自2021年4月上线至2024年7月底，已监控住院患者达50.37万人次，审核处方2622万份，识别提示异常处方217万份，审核住院病案40.72万份。这一智能监管体系使得吕梁市23类问题涉及金额较上年同期下降47%左右，其中8类问题基本清零，4类问题涉及金额下降60%以上。这些成效直接转化为医保基金的结余，为反哺民生提供了资金来源。
　　此外，吕梁市还通过建立多元化的公共服务提升路径，进一步拓展数据收益的惠民效果。2022年10月至2024年7月底，医保总结算达32.56万人次，医保支付1224.29万元，这一创新让偏远农村群众在家门口就能享受医保服务，构建了医生诊疗、医药配送及医保报销的“三医”协同服务新模式。

三、生态繁荣，数据要素撬动千亿产业

　　山西省医疗数据要素市场呈现生态化繁荣发展特征，通过产业生态、服务生态和技术生态的三维协同构建，不仅体现了数据要素的市场价值，更展现了其推动产业转型升级的强大动能。
　　产业生态层面，山西省形成以“三医联动协同发展平台”为代表的创新联合体。该平台成功汇聚全市近3000家医疗机构的全部数据，被纳入“数字中国”建设典型案例，实现了从数据整合到应用赋能的重大突破。同时，省级医疗数字影像云平台的建设实现了全省276家二级以上公立医疗机构影像数据的互通共享，依托大同国家级数据标注基地等产业园区，正在培育面向未来的健康医疗AI产业集群。
　　服务生态层面，山西省形成以医保风控为起点、向多领域延伸的服务矩阵。“医保风控SaaS平台”基于全省医疗数据，通过AI算法模型实时监测诊疗行为，在吕梁市等试点地区使医保基金审核效率提升7倍以上，并已从单一的政府监管工具升级为面向医保经办机构、医疗机构和参保人的综合性服务平台。特别值得一提的是，吕梁市方山县通过“行走的医院”项目，使村医能够使用全科医生助诊包为村民提供多项检查，数据自动上传至县级医院进行诊断，极大提升了基层医疗服务能力。
　　技术生态层面，山西省通过关键资源开放与平台共建共享等举措，形成了吸引企业集聚、促进技术创新的良好局面。健康医疗大模型训练集的定向开放为AI企业提供研发资源；医疗数字影像云平台等公共技术平台向合规企业开放标准化API接口，支持企业基于平台开发各类AI应用，极大缩短了产品研发周期。同时，技术社区与协同研发机制初步形成，通过建立AI智眸图像分析联合实验室、医学交叉学科协同创新研究平台等联合研发实体，促进医工交叉融合，加速科技成果从实验室到临床的转化。
　　三维生态体系的协同发展，正在将医疗数据要素转化为推动产业升级的核心动力，为山西省培育千亿级健康医疗产业集群提供了强大支撑，展现出数据要素驱动产业跃迁的广阔前景。【作者单位：山西财经大学。基金项目：2025年度山西省人民政府重大决策咨询课题“医疗数据要素驱动山西经济高质量发展的转型路径：从资源盘活到生态构建”（ZB1909）】