“既往症”拒赔证据不足 履约赔付

　　□本报全媒体记者 穆智明 实习生 周梦 本报通讯员 吴京宇

　　基本案情

　　2025年3月，张某向某保险公司投保住院医疗保险，保险期间1年，合同约定年免赔额1万元，符合条件的医疗费用赔付比例100%。

　　2026年2月，张某突然右侧肢体麻木无力，入院治疗11天，被诊断为多发性脑梗死、高血压等疾病。此次治疗经医保统筹报销后，张某个人自费承担医疗费用2万余元。治疗结束后，张某依照保险合同约定向保险公司申请理赔。

　　保险公司却以张某住院病历中口述“有脑梗死病史10年”为由，依据合同“既往症”免责条款作出拒赔决定。双方当事人多次协商未果，张某遂诉至辉县市法院，要求保险公司履行理赔义务。

　　判决结果

　　本案有两大争议点：案涉“既往症”免责条款是否具备法律效力；保险公司主张的“既往症”拒赔，事实依据是否充分。

　　法院经审理认为，案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，双方都应当依约履行义务。保险合同属于格式合同，免责条款直接决定双方当事人权责划分。按照法律规定，保险公司在订立保险合同时，要对免责内容作出足以引起投保人注意的提示，同时对条款含义进行明确说明；没有履行提示说明义务的，该免责条款不对投保人产生法律约束力。本案中，保险公司未能提交证据证明已就“既往症”免责条款向张某进行提示、解释说明，故该免责条款对张某不发生法律效力。

　　针对是否构成“既往症”这一事实，法院同时指出，保险公司仅依靠张某入院时口头陈述的病史，没有提供张某投保之前医疗机构出具的疾病确诊材料、就诊记录，也无法证实本次住院治疗和其主张的旧疾存在直接因果关系。据此，保险公司主张拒赔证据不足，法院不予支持。结合保险合同关于免赔额的约定，法院一审判决，扣除1万元年度免赔额，由保险公司赔付张某保险金1万余元。

　　法官说法

　　免责条款并非“印上就生效”。保险合同多为格式合同，责任免除、免赔额、比例赔付等均属法定免责条款。保险公司不能仅以“投保人签字即知情”为由免责，可通过字体加粗、单独解释、流程留痕等方式履行提示说明义务，未依法履行的，条款对投保人无约束力。

　　“既往症”认定需凭确诊证据。保险公司以“既往症”拒赔，需同时证明投保人投保前已被正规医院确诊对应疾病，且本次治疗与该疾病有直接因果关系。病历中的患者主诉、口头陈述，不足以作为认定依据。

　　综上，投保人应坚守诚信底线，如实告知、审慎投保；保险人应恪守法定义务，明确条款、规范服务。唯有双方当事人共同遵守法律规定和合同约定，才能减少保险纠纷，充分发挥保险的社会保障功能，实现投保人与保险人的共赢。