本报漯河讯（河南法制报记者 卫云飞 通讯员 万璐）近日，漯河市郾城区检察院发现一条医保基金领域监督线索，向相关部门宣告送达了医保基金领域的社会治理检察建议书。
在“检护民生”专项行动中，郾城区检察院聚焦医保领域，积极开展医保基金违法违规问题专项整治，通过向相关部门调取相关数据，运用医保基金支付管理案件监督模型，对全区违规医保报销线索进行筛查。
通过数据分析，检察官发现梁某某违规进行医保报销。2023年3月，梁某某因退货问题与某购物广场工作人员发生厮打，造成眼部和手部受伤。住院期间，梁某某未如实告知医院受伤原因，直接通过居民医保对医疗费用进行了报销。
“梁某某的情况属于第三方责任，不在医保报销范围，应由相关的责任人来承担。”承办检察官说。
对此，7月24日，郾城区检察院依职权对该案进行立案调查。8月2日，该院向相关部门制发社会治理检察建议书，建议该部门依法履行医疗保障基金监管职责，加大执法力度，对违规违法使用医保基金行为开展专项整治。
检察官提醒
六种情况医保不予报销
一、工伤事故不报销
应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。
二、第三方责任不报销
由第三方原因导致且由第三方负责的情况，产生的医疗费用由相关责任人承担，具体责任人由相关部门或机构来认定。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者发生第三方逃逸、不主动承担责任的情况，医保基金可先进行报销处理，再找第三方进行追责。
三、非医保目录不报销
基本医保保障的是基本医疗需求，是有一定限制的。
四、公共卫生服务不报销
由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，基本是由国家公共卫生费用支付。
五、境外就医不报销
境外就医所产生的医疗费用，医保不予报销。
六、非定点医疗机构就医不报销
在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。