证明变承诺 方便群众办理意外伤害报销业务

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    □河南法制报记者 董景娅

    基本案情

    济源产城融合示范区（以下简称济源示范区）参保居民苗女士于2022年年初不慎坠楼，后转至郑州大学第一附属医院进行治疗，总治疗费用50余万元，造成较重家庭负担。出院后，苗女士家属想申请医保报销，但听说意外伤害住院调查认定时间长、报销程序复杂，住院费用能不能报销还要看认定结果，便心存疑虑。

    2022年6月，苗女士家属携带资料来到济源示范区第二行政区医保服务大厅，尝试咨询窗口工作人员能否办理意外伤害报销。窗口工作人员热情接待并告知了苗女士家属，在无法提供无第三方责任证明的情况下，提供住院报销申请材料，并如实填写《意外伤害无第三方责任个人承诺书》承诺情况属实即可申请报销。苗女士家属当即按规定提供了相关资料，并签署了承诺书，10个工作日之后，苗女士家属收到了报销款。

    背景情况

    一直以来，当患者因意外伤害住院报销时，需提供意外伤害事故发生地公安、法院出具的无第三方责任人或第三方责任人不支付证明，由主治医生填写《医疗保险意外伤害调查表》，签署意见并签字，交医院医保科审核盖章，再将全部资料提交医保中心进行审核认定，所需材料较多，报销流程复杂。为切实落实“放管服”改革和简政放权总体要求，济源市社会医疗保险中心印发《关于进一步规范异地就医经办管理服务的通知》，简化优化异地就医经办管理服务事项，无法提供无第三方责任证明的，签署承诺书即可报销，极大方便了办事群众。

    经验做法 

    梳理事项，简化流程。全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，梳理政务服务事项清单69项，设计“一站式联办”服务流程，积极推行证明事项告知承诺制和容缺受理机制，不断精简办事材料、压缩办理时限，群众办理医保业务更加便捷。

    以案释法，加强宣教。运用官网、微信公众号、报纸等媒体以案释法，曝光欺诈骗保典型案例，深入基层开展诚信宣传教育活动，引导广大企业、群众拒绝欺诈骗保、做诚信参保人。同时探索开展信用等级评价、失信名单公示等联合惩戒机制，最大限度降低实行证明事项告知承诺制的风险。

    放管结合，注重核查。强化事中事后监管，综合运用现场检查、在线核查、协助核查、公示核查等方式，核查比对承诺内容的真实性、合法性，同时依托大数据共享交换平台，推动跨地区、跨部门、跨层级的数据共享和业务协同，给告知承诺制打下信用烙印，在方便群众办事的基础上，避免欺诈骗保现象发生，确保医保基金安全。

    实施效果  

    近年来，济源示范区医疗保障局增强服务意识，从为群众办好事、解难事出发，切实解决群众医保方面的“急难愁盼”问题。自推行证明事项告知承诺制以来，每年受理意外伤害报销申请2000余份，较原来的办理时限缩短了10至15天，真正做到了优化医保营商环境、减轻群众办事负担，提升群众医保幸福感。