中国医疗保险 图
8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。《规划》明确未来五年目标：到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医保安全保障能力巩固提升，医保基金使用效能进一步提升。
《规划》明确，“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度覆盖所有统筹地区；基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例职工基本医疗保险稳定在80%左右，城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右；即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上；所有统筹地区将实现生育津贴直接发放到个人。
多措并举 推动医保服务提质升级
国家医保局有关负责人表示，未来5年，将多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。
一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。
二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。
三是服务更智能。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年时间全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点、堵点。加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。
四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。
到2029年基本医保基本实现省级统筹
《规划》提出，健全多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助保障水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹：
持续提升全民医保参保质量，提高职工基本医疗保险的参保人数占比。
继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。
优化完善可持续筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。健全公平适度待遇保障机制，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。
全面落实参保女职工享受生育津贴待遇
《规划》提出：完善生育保险制度，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保费（含生育保险）政策。
大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。
全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。
推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。
完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。
推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。
实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。
提升购药体验
完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能，方便群众购药，丰富应用场景。
持续优化医保药品云平台。构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药，并为完善医保药品支付管理提供基础。
加强个人医保云服务
加强个人医保云服务。经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等个人医保服务，加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。
医保智能服务升级。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。依托医保码、社会保障卡，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。基于个人医保档案，为参保人提供健康增值服务。
管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”
基金安全可持续是全民医保制度运行的基础，《规划》对未来5年健全基金管理和监管体系做出详细部署。
国家医保局有关负责人表示，“十五五”时期，国家医保局将全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。未来将重点聚焦三个方面：重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势；技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网；源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。
具体而言，“十五五”时期，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县（市、区）。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。完善事前事中事后全流程智能监管体系。力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。
据人民日报、央视新闻