□阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅 渑池县池底卫生院 茹红国 渑池县陈村乡卫生院 董峰华
如何让居住分散、健康意识薄弱、多病共存的农村老年人，享受到连续、有效的健康管理？河南省渑池县在中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目支持下，交出了一份创新答卷。
通过三年探索，渑池县建立起一套以“县指导、乡管理、村网底”三级联动为核心，数字化平台为支撑，激发老年人主动性为关键的整合型健康管理模式，不仅让老年人的健康指标显著改善，更实实在在地减轻了他们的医疗负担。
一张“网”
三级联动，织密服务网
渑池县在全县搭建起统一的“医卫融合”信息平台，打破了医疗与公卫之间的数据壁垒。平台能自动预警老年人异常的血压、血糖值，提示医生关注，同时综合分析区域内老年慢性病发展趋势，为资源调配提供依据，彻底改变了过去 “纸质记录、人工统计” 的低效模式。
家庭医生可以通过移动终端实时更新老人健康档案，实现精准随访。群众则可以通过微信小程序，实时查询老年人的健康档案，实现数据多跑腿群众少跑路。
在此基础上，渑池县以清晰的架构织密了老年人健康服务网：
县级“指挥长”领航 由县级医院专家牵头，定期下乡进村，为患有高血压、糖尿病等多种慢性病的老年人制订综合治疗方案，指导基层医生识别和处理并发症。
乡级“枢纽”承上启下 乡镇卫生院设立慢性病管理站是服务的关键枢纽。它既执行县级的技术方案，又管理和培训村医，确保老年人病情变化能被及时捕捉和转诊。
村级“网底”扎根守护 村医是老年人的健康邻居，负责日常监测、随访和基本健康宣教，利用平台实时上报数据，确保管理服务触达最后一米。
一套组合拳
激发老人主动健康管理
管理老年人，关键在于激发其内生动力。为此，渑池县打出了一套创新组合拳：
健康双处方 医生在为老年人开药的同时，必须开具一份个性化的饮食、运动等生活方式处方，并为老年人和家属详细讲解。
健康积分激励 参与健康讲座得5分、规范服药得 10 分……老年人参加健康讲座、按时随访、完成体检，都能获得积分，用于兑换中医理疗、康复按摩、口腔保健等免费服务。这种“做好健康管理，就能兑换实惠”的模式，极大提升了老人的参与感。渑池县陈村乡卫生院推行此法后，居民参与健康管理的积极性空前高涨。
病友小组互助 在村里组建慢性病自我管理小组，老人们互相交流经验、加油打气，形成了积极抗病的支持氛围。
一份成绩单
健康省钱，成效看得见
经过三年实践，这套模式的效果用数据说话：
纳入规范管理的老年人，全因死亡风险平均降低25.49%，其中心脑血管疾病死亡风险降低22.32%。对于同时患高血压或糖尿病的老人，效果更明显。
对比分析显示，纳入管理的老年人在县级医院住院的次均费用更低。例如，患有糖尿病的老年群体中，2024年管理组人均住院费用比未管理组节省了约1729元。
天池镇卫生院老年慢性病患者因严重并发症住院的人次大幅下降。池底卫生院将中医药服务融入慢性病管理，相关服务超万人次，老人满意度达97%。陈村乡卫生院创新的“口腔健康+慢病管理”共管模式，吸引了外省同行专程前来学习。
不过与此同时，项目也面临新挑战，如老年人超重肥胖问题仍较普遍，共病管理的复杂性长期存在。下一步，渑池县计划进一步强化基层对复杂共病的处理能力，深化体重等生活方式管理，并将住院费用、死亡率等硬指标更深入地纳入考核体系，推动老年人健康管理迈向更精准、更可持续的新阶段。
渑池的实践表明，通过系统性的设计、科技手段的赋能和人性化的激励，完全可以在农村地区构建起守护老年人晚年健康的有力防线，实现健康效益与经济负担的“双赢”。