□阜外华中心血管病医院 河南省基层高血压管理指导中心 刘荣梅 渑池县卫生健康委 张漪 河南省疾病预防控制中心 高焱
“以前总觉得得了高血压、糖尿病就是判了‘无期’，只能熬日子，没想到现在规范管理着，和正常人没啥两样！”在河南省渑池县陈村乡，80岁的朱桂林和老伴赵焕朵在卫生院享受着免费测血压，满脸笑意。谁能想到，这对曾因轻信偏方导致血压失控的夫妇，如今成了村里慢性病规范管理的“明星”。他们的转变，正是渑池县三年来深耕农村重点慢性病管理的缩影。在国家卫生健康委指导下，渑池县承接中国—盖茨基金会农村基本卫生保健项目（二期），蹚出了一条农村慢性病防控的特色路径。
三级联动织密网
优质资源沉基层
“以前村里看病，就怕医生水平不行，慢性病患者调整个药方都得跑县城。现在好了，县级专家定期来坐诊带教，有疑难问题随时能请教。”天池镇卫生院院长张永刚指着墙上的专家下沉排班表说。这背后，是渑池创新建立的县级指挥长制度——选拔县级医院慢性病专家担任指挥长，定期下沉乡镇卫生院、村卫生室，开展技术指导、带教查房和质控管理，让优质医疗资源真正触达基层“最后一公里”。
不止于此，渑池还整合县级专科医生、乡镇全科医生、村医及公卫人员，组建家庭医生团队，实行网格化管理。在池底卫生院，辖区13个村卫生室被纳入统一管理网格，形成“卫生院主导、村医执行、县级督导”的闭环，2687名慢性病患者实现包干到户、责任到人。
村筛查、乡管理、县支撑的清晰格局，让慢性病管理从零散化走向体系化，确保每个患者都能获得持续、规范的健康服务。
数字赋能提质量
从“重过程”到“重结果”
一大早，渑池县各卫生院公卫科医师到岗第一件事情就是登录渑池县医卫融合平台查看前一天全县所有就诊信息，筛选分检督促村医上门随访。这一平台的全面应用，让渑池实现了慢性病数据互联互通，从患者筛查、随访管理到就诊预警，全流程数字化追踪，彻底改变了过去人工统计的低效模式。
管理模式的升级更体现在理念转变上。渑池县打破只看服务次数，不看健康结果的传统思维，推行分级分类精准管理——依据患者风险等级制订差异化干预方案，对高危患者重点盯防。池底卫生院曾接诊一名血糖控制极差的糖尿病患者，通过一年的个性化指导和强化管理，血糖与糖化血红蛋白均达标，且未再发生低血糖反应。
激励机制的创新同样关键。2025年，渑池县卫生健康委筹集6万元专项资金，对慢性病管理成效突出的团队进行直接奖励，资金由团队长根据考核结果分配，让多劳多得、优绩优酬落到实处，极大调动了基层医务人员的积极性。
患者赋能转观念
从“被动管”到“主动防”
“参与健康讲座得5分，规范服药得10分，血压达标得15分，攒够积分能兑换体检套餐、针灸服务！”陈村乡卫生院的健康积分制度，让村民们参与健康管理的热情高涨。
这背后，是渑池多维度的患者赋能举措：组建自我管理小组，让患者互相交流经验、抱团控病；制作通俗易懂的科普短视频，把慢性病管理知识送到田间地头；推广医卫融合小程序，方便患者随时查询健康数据、预约随访；创新健康双处方制度，医生在开具用药处方的同时，还会制订饮食、运动等非医疗干预方案。陈村乡卫生院推出的22种个性化家医签约服务包，让健康管理的主动性被彻底激活。
三年耕耘结硕果
健康经济“双丰收”
三年探索，成效斐然。数据显示，渑池县高血压、糖尿病规范管理率与控制率均显著提升，达到或超过项目设定目标，重点人群血糖、血脂异常率呈下降趋势。更令人欣喜的是，纳入规范管理的慢性病患者，医疗负担切实减轻。
基层医疗机构更是焕发新貌：天池镇卫生院糖尿病并发症住院人次从75降至2；池底卫生院中医药服务人次增长85%，患者满意度达97%；陈村乡卫生院慢性病筛查覆盖率从39%提升至81%，门诊量上升而并发症住院人次与次均费用下降，服务模式真正从单向诊疗转向健康协作。