打破壁垒 病案质控与临床双向赋能

　　□淄博市中心医院 伊秀梅

　　病案是医疗活动的“记忆载体”，记录着患者的病情、诊断、治疗等全过程信息，既是医疗质量的直观反映，也是科研、教学、医保结算的重要依据。然而，病案质控与临床工作之间常存在沟通壁垒，导致规范难以有效落地。如何打破这一困境，实现病案质控与临床工作的高效协同？

　　病案质控的核心目标是确保病案的准确性、完整性和规范性，为医疗决策、质量评估、科研教学等提供可靠依据。临床工作则聚焦于患者的诊断、治疗和康复。两者看似不同，实则紧密相连：规范的病案能为临床提供精准的诊疗参考，助力医生总结经验、优化方案；而临床的实时信息又能为病案质控提供动态反馈，使质控标准更贴合实际需求。只有双方明确这一共同价值，才能从被动配合转向主动协作。

　　医院可每月或每季度组织病案管理部门与临床科室的联合会议，由医务部牵头，共同探讨病案质控中的热点问题，如诊断书写规范、手术记录完整性等。通过面对面交流，临床科室能了解质控要求的政策导向或行业规范等，病案部门也能掌握临床工作中的实际困难。

　　二级以上医院都配备有专业的质控员，负责与临床科室保持沟通，进行信息传递和交流。这种“点对点”的联络方式能快速响应需求，减少信息传递误差。

　　如何推动知识共享与能力共建？

　　病案知识进临床 病案部门定期参与临床大查房或业务学习，结合具体病例讲解病案书写规范、编码规则等知识。例如，针对复杂疾病的诊断分类、手术操作的编码要点进行现场演示，让临床医生直观理解病案规范与诊疗工作的关联。

　　临床经验反哺病案 邀请临床专家为病案人员开展专科知识培训，介绍疾病的诊断标准、治疗流程、最新进展等。病案人员通过了解临床实践，能更准确地把握病案内涵，提高质控的精准性。

　　编制协作手册 针对常见病种或复杂病例，联合编写《核心病种协作手册》，明确临床需记录的关键信息、病案质控的重点环节等。手册既为临床提供书写指南，也为病案质控提供标准依据，减少因理解差异导致的问题。

　　病案质控与临床沟通是一个持续优化的过程，需要双方以患者为中心，打破专业壁垒，通过制度建设、知识共享、技术赋能等手段，构建高效协同的工作模式。