□郑州市第三人民医院 杨晓丽
心肌缺血是指心脏供血不足，导致心肌细胞缺氧和损伤的病理过程。及早诊断心肌缺血对预防心脏病的发展和及时治疗至关重要。心电图作为一种简单、无创且经济实惠的检查方法，被广泛应用于心肌缺血的诊断。
心肌缺血的心电图类型
缺血型心电图改变正常情况下，心外膜动作电位时程较心内膜短，心外膜复极较心内膜早，心室肌复极可看作是由心外膜向心内膜推进。心肌缺血时，复极过程发生改变，出现T波变化。若心内膜下心肌缺血可导致心内膜复极减少或消失，T波增大。若心外膜下心肌缺血可导致心外膜复极逆转，心内膜先复极，心外膜未复极，可出现T波倒置。
损伤型心电图改变心肌缺血常伴有T波改变和损伤型ST改变。损伤型ST段偏移有压低和抬高两种类型。心肌损伤时，ST向量指向损伤心肌；心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜指向心内膜，导致心外膜面导联出现ST段压低；心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜，导致ST段抬高。损伤型ST改变常出现对侧导联相反的ST段改变。透壁性心肌缺血通常表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高）。
心肌缺血的心电图表现
NSTE-ACS相关心电图模式NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。心电图表现为ST段压低；T波低平/倒置。尽管左心室肥厚、地高辛效应等可模拟心电图改变，但ST段和T波动态改变提示心肌缺血。
其他缺血心电图表现超急性T波或先前倒置的T波假正常化（直立化）提示超急性STEMI；U波倒置是心肌缺血的另一个鲜为人知的心电图特征。
ST段压低形态ST段压低形态可分为上斜型、下斜型和水平型；2个及2个以上相邻导联J点处ST段水平型或下斜型压低≥0.5mm提示心肌缺血；ST段压低≥1mm时，预后更差；3个及3个以上导联ST段压低≥2mm与NSTEMI相关，且死亡率显著升高；ST段上斜型压低不是心肌缺血的特异性心电图改变。
ST段压低分布心肌缺血引起的ST段压低可能在多个导联出现，如：心内膜下缺血引起的ST段压低在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6和其他附加导联中可见；广泛导联ST段压低+aVR导联ST段抬高>1mm，可能是左主干闭塞；局限于特定区域的ST段压低可能提示STEMI相关改变，且对应导联的ST段抬高程度低，难以察觉，需积极寻找。
T波倒置如果出现T波倒置≥1mm，≥2个连续导联出现显著性R波（R/S比>1），T波动态演变即之前的心电图上无T波或T波随时间改变等，被认为是心肌缺血的证据。需要注意的是，T波倒置仅在R波为主的QRS波导联中有意义。在Ⅲ、aVR和V1导联中，T波倒置是正常变化。