女童还在ICU接受治疗图源封面新闻
10月16日，四川崇州一小区2岁女童被一只黑色罗威纳犬扑倒并撕咬事件引发社会关注。据报道，目前受伤女童仍在四川大学华西医院ICU内，处于昏迷状态，“浑身插满了管子”，没有脱离危险。迫于后续高昂的医疗费用，女童家属已通过轻松筹发起筹款，目标金额200万。截至10月18日下午6时许，已筹集到资金200万元。
参与抢救的医生透露，孩子入院时有胸背部、腹部多处受伤伴出血，右肾挫裂伤伴血肿，右侧部分肋骨骨折，腹腔积液，肝挫伤，右侧胁腹壁局部缺损……经全力救治，已完成伤口清创手术，生命体征平稳，转入小儿外科重症监护。医疗救治专家组将根据检查情况完善后续医疗救治措施。
20多处的撕咬伤，创伤不忍直视
10月16日晚，成都某三甲医院一位参与救治的Z医生发了一条视频，称其应医院通知，和本院小儿外科、胸外科多人一起，于当日下午紧急赶往四川崇州，参与一场院外会诊。
“整个创面暴露在我面前时，不得不承认，作为一个20年工龄的外科医生，我的震撼是巨大的。”这位医生说。
患者就是前述新闻中被狗咬伤的幼童。根据崇州市公安局通报，当天上午8时许，幼童与家人在小区楼下行走，遇到两条大型犬。其中一条黑色犬发起攻击，将其咬伤。综合媒体报道，涉事犬是一条罗威纳犬，多座城市将之列为禁养犬。
“2岁娃娃如此娇嫩的皮肤上，多达20多处的撕咬伤，最长的有8cm，不忍直视。”Z医生说。伤情检查显示，最大创口约8×3.5厘米，部分可见5×1.5厘米大小创口。部分创口较深，深及肌层深部，部分背部肌肉断裂，可触及部分肋骨。
肾脏损伤严重，治疗难度大
幼童最大的危险来自腹膜后右肾损伤及其所形成的血肿。影像学检查显示，肾裂伤或达到Ⅲ级~Ⅳ级。前期参与会诊、救治的医生一致认为，如果现在探查，丢肾的概率非常高，对此最优选择应该是先保守治疗、观察。
上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科主治医师李约延表示，肾挫裂伤是指严重挤压或外界暴力作用于肾，造成肾实质裂伤，并伴有肾包膜和/或集合系统受损破裂的损伤。
根据美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾创伤分级，Ⅲ级肾裂伤是指出现>1cm的肾实质裂伤、无尿外渗，或裂伤贯穿肾全层（皮质、髓质及集合系统）；Ⅳ级裂伤是指肾碎裂伤。“简单理解，就是肾脏碎了。”一位不具名医生指出。
李约延解释，儿童肾挫裂伤的治疗难度较大，原因是多方面的。
相较于成年人，儿童对外伤的耐受力差，病情变化快。一旦出血，留给医生观察和采取措施的时间窗很短。
“肾裂伤最怕大出血引起休克。”广东医科大学附属医院泌尿外科主任王祥卫表示，两三岁孩子的肾脏代谢、血供等更丰富，容易发生失血性休克。治疗时首先要抗休克、补充血容量。针对这个孩子，前期采取保守治疗，或也是考虑到其失血较多。
低龄幼童无法主动反馈、明确表达自己的不适，也较难配合CT等检查。这些都会增加诊疗难度。
除外出血不止等情况，在肾包膜完整时，肾裂伤多倾向于采取保守治疗。李约延指出，保守治疗并不意味着肾损伤轻，严重的肾挫裂伤通过保守治疗也能治愈。
《儿童肾外伤专家共识》指出，非手术的保守治疗适用于大部分闭合性肾外伤患儿，有效率可达90%以上，显著降低肾脏切除率，近远期并发症发生率和手术治疗相似。
保守治疗要求绝对平卧至少两周。低龄儿童很难配合绝对平卧。“由于肾脏与腰大肌毗邻，平卧时，只要挪动身体躯干，腰大肌就会扭动，这或带动肾脏薄膜拉扯、致持续出血。”李约延说。
王祥卫表示，如果孩子无法维持生命体征，如输血后红细胞持续下降、心率增快，血压下降无法维持造成严重休克不能纠正，或持续出血形成巨大腹膜后血肿等，就要尽快手术。
手术的风险主要是术中有肾脏破裂、大出血风险，导致肾脏切除。目前文献报道，术后肾脏丢失率接近100%，仅有个别成功的案例报道。
肾脏丢失是指肾脏组织因损伤而萎缩，进而导致肾单位丢失。“肾单位的丢失是不可逆的，只能通过其他残存肾单位进行代偿。残存肾单位的代偿能力很大。因为疾病导致一侧肾脏切除，或外伤导致一侧肾脏萎缩，基本不影响人体的正常生命活动。”李约延说。
幼童属于Ⅲ级暴露应重视规范清创
“从通报看，孩子的伤势重、伤情大，属于严重的Ⅲ级暴露，在动物致伤中属于危重损伤，对2岁多的孩子是极其危险的。”郑州大学第一附属医院急诊医学部副主任兼郑东院区急诊外科主任郭贯成说。他参与编写了《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》。
《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。其中Ⅲ级暴露是指单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠。
北京大学人民医院急诊科及创伤救治中心副主任、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长王传林表示，患者是幼童，又是大型犬咬伤，很可能是疯犬主动咬人，救治难度很大。“首先要做的是救命。其次，要保证孩子不得狂犬病。”
区别于普通外伤，动物咬伤后的外伤处理格外重视伤口冲洗。郭贯成所在医院接诊幼童犬咬伤时，会对创面做大量生理盐水冲洗，清除污染严重和坏死组织，必要时扩创。规范清创是预防狂犬病发生的基石。
王传林认为，这个孩子年龄小、伤口多，如果持续冲洗15分钟，血压可能就稳定不住了。
Z医生也指出，因为是特殊伤口，没有给患儿做一期缝合，大面积暴露的皮肤裂伤创面可能带来致命的水盐电解质紊乱及蛋白流失。所谓“一期缝合”，是对一类伤口或经过清创术的二类伤口进行直接缝合。
王传林建议要更强调实际冲洗效果，而不是冲洗时长，还可以用摩擦力较小的纱布边冲边擦。王传林估计，幼童的肾裂伤是因犬只咬合压力而碾碎的。跟动物唾液接触的地方都要做认真冲洗、消毒、清创。
郭贯成表示，10月17日是孩子被咬伤的第二天，仍处在免疫治疗的关键期。《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》显示，Ⅲ级暴露后，患者需要注射狂犬病被动免疫制剂，包括抗狂犬病血清、狂犬病毒免疫球蛋白或单克隆抗体。同时，还要注射狂犬病疫苗、进行主动免疫。
考虑到孩子存在内脏损伤，王传林认为，在有条件的情况下，被动免疫优选狂犬病病毒单克隆抗体，易于全身吸收。
“动物致伤是破伤风的高风险暴露。孩子创口多、破损大，还要打破伤风疫苗。”郭贯成表示，孩子预后要考虑抗生素预防性运用，注意心理问题，加强营养治疗等。 据医学界