术前麻醉评估 应考虑手术全程风险

    □内乡黄水河中医医院（原内乡黄水河骨科医院）麻醉科王超

    外科医生经常会在术前问麻醉医生一个问题：这个患者能麻醉吗？从麻醉医生的角度来考虑，却很难简单地作出回答，因为他们需要综合考虑患者整个围术期的麻醉风险。

    临床实践中，很多具有合并疾病的手术患者需要细致的术前风险评估，然后作出决策，这一工作是由外科医生、麻醉医生和内科医生三方共同完成。

    对患者来说，外科医生是天然的主角，因此一般是另两方医生的意见汇总给外科医生，然后由外科和患者及家属沟通，晓以利害关系，由外科医生和患者、家属商议作出是否手术的决定。对于患者治疗过程中的内科治疗，如该用什么药、如何调整药物剂量等是内科医生的专长。

    而作为一个麻醉医生，会多考虑合并疾病与麻醉之间的关系、麻醉中该如何针对性地处理等问题。麻醉医生还有一个优势：熟悉麻醉与合并疾病之间的相互关系，熟悉外科手术进程和围术期的特点。

    需要注意的是，手术过程中，如决策不当，可能会让患者和医生处于巨大的风险中。以合并高血压的手术患者为例，有些麻醉科的做法是指定一个血压的准入阈值，如果患者进手术间之后测量的血压高于此阈值，便暂停手术。还有一些麻醉科则是先静脉应用镇静药，观察血压是否有效降下来，再决定是否继续麻醉。这些做法看似合理，却无依据，无法真正判断高血压患者围术期的风险大小。针对合并高血压的手术患者，判断麻醉风险应考虑以下几点：

    轻中度高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素，具体血压数值也与围术期风险无必然联系，但达重度时（180/110mmHg）且并存靶器官损害时可增加心脑血管风险，如左心室肥厚会增加心肌缺血的风险。

    对于平素应用药物控制良好的高血压患者，围术期风险接近正常健康人。未经控制或控制差的高血压患者，围术期可能更易发生大脑缺血、血流动力学波动、心律失常、心肌缺血等风险。

    手术种类、麻醉与手术后诸多因素（如疼痛、通气不足致二氧化碳潴留等）会引起血压增高，甚至促使手术创伤处出血。而通过手术期间合理的麻醉处理、术后的密切监护治疗，可以有效降低相关风险。

    总之，麻醉医生需要了解合并疾病的基本特点及整个围术期特征，包括现阶段的疾病状态、规范的治疗方法、整个围术期（而非仅手术麻醉期间）可能存在的风险、如何避免及应对风险等问题。