□河南中医药大学第一附属医院心脏中心 夏晗
容量超负荷是急性心衰发作的重要诱因，也是心衰患者反复住院的主要原因。利尿剂可以缓解心衰患者的症状，同时也是心衰患者长期维持稳定的基础药物，是标准治疗中不可缺少的一环，其应用贯穿于不同类别、不同阶段的心衰。
心衰有急性和慢性之分，不同类别、不同阶段的心衰患者，其体内容量负荷情况不同，而利尿剂也有不同的种类，因此，需要选择合适的利尿剂和合理的剂量，即利尿剂的个体化使用是非常重要的。
利尿剂根据作用部位可分为以下七大类：
碳酸酐酶抑制剂。代表药物有乙酰唑胺，但该药物利尿效果偏弱，不在心衰指南推荐药物中。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。主要药物有达格列净、恩格列净和卡格列净等，这类药物本来是治疗糖尿病的，但在临床研究及应用中发现该类药物具有很好的抗心衰作用，有利尿、改善心肌能量代谢、减轻心脏重构等好处，是近年来炙手可热的“跨界大明星”，已成为心衰的必用药物。
袢利尿剂。常用的药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，是心衰治疗中的一线用药，亦是最常用的利尿剂，适用于有明显水肿或伴有肾功能受损的患者。利尿作用与剂量相关，但在白蛋白低和肾功能不全时利尿作用会下降，需要根据情况调整剂量。
噻嗪类利尿剂。常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等，也是常用利尿剂类型，但其利尿作用相对较弱，适用于轻中度心衰，伴有高血压而肾功能正常的心衰患者使用效果较好，可在袢利尿剂疗效不佳时联合应用。
醛固酮受体拮抗剂。这类药物在心衰指南中已归为抗心脏重构的药物种类，不再作为利尿药物应用，推荐剂量为每天20mg，可以和袢利尿剂联合应用增加药物疗效，减少并发症发生，改善心衰预后。
上皮钠通道抑制剂。代表药物为阿米洛利，该类药物排尿效果很弱，现在临床中很少应用。
血管加压素受体拮抗剂。代表药物为托伐普坦，用于血钠低的患者或者利尿剂抵抗的患者，在肾功能不全的患者中也有较好的疗效。
慢性心衰在稳定期时症状轻微甚至没有任何不适，但利尿剂却不可或缺，应以最小有效量维持；急性心衰或慢性心衰急性加重时口服利尿剂往往达不到治疗效果，应尽早静脉使用利尿剂；当使用利尿剂后身体的水肿减退、病情好转后，一定要注意不能马上停用全部利尿剂，否则水肿很快就会再发。在心衰长期维持期间，应每天监测体重、尿量变化，根据监测的情况随时调整剂量，切记不能自行停药。