□河南省人民医院梁宝松
大查房的时候，规培医师给我汇报患者的病情，她陈述道：“患者老年女性，以吞咽困难一月为主诉入院，一个月前出现吞咽困难，曾经到当地医院就诊，查了胃镜，发现食管病变，活检未证实食管癌，体检无明显异常，目前诊断不清，计划再次胃镜检查确诊。”
她的病情汇报不错，基本体现了五句话：1.患者的基本情况；2.主诉和起病特点；3.患者的病史特点；4.主要的体征或者主要检查异常发现；5.使用的临床思路（套路）分析和目前存在的问题。
到了带领全体人员病房查看患者的环节，我们来到了患者床旁，我给他们示范怎样问诊。我询问老太太：“老人家，他们告诉我你咽东西困难，有多长时间了？”“一个多月。”“你好好想想，吃馒头或者吃大米，出现吞咽困难有多长时间了？”“已经两个多月了，症状比之前重一些。”“喝面条有感觉到吞咽困难吗？”“喝面条没事，一个月前感觉有一点不顺。”我告诉我的下级医生们，这就是进行性吞咽困难。
食管癌在河南省，特别是太行山区和伏牛山、大别山区是多发病。在豫北地区，流行着这样的谚语：“噎食病（食管癌）噎食病，吃麦不吃秋，吃秋不吃麦。”也就是说，如果没有医疗干预，一个人得了食管癌，从开始感觉吞咽困难，到半流食吞咽困难，再到滴水不进，患者的自然病程（寿命）也就半年时间。
这样的一个谚语，告诉了我们食管癌的症状规律。所以，我们必须学会问诊，知道怎样启发患者，让他们讲出来疾病的特征，才能够更好地做出诊断。比如，间歇性吞咽困难很可能是贲门失弛缓症，需要选择钡餐、食管压力测定才是最佳，选择胃镜可能就误诊了。而突然出现的饮水呛咳，更应该关注大脑的问题。这位患者，进行性吞咽困难，考虑食管癌，病变在黏膜层，选择胃镜才能更好做出诊断。
最后给下级医师总结：症状是患者主观感觉的不适，外表不一定有任何异常。医生需要详细询问患者，这样的询问需要有诊断思路、启发式的询问，体会患者的痛苦，才能发现疾病的特征，选择最合适的检查，做出正确诊断！