保乳手术让乳腺癌患者“美不缺失”

    □河南省肿瘤医院乳腺科孙献甫牛连杰

    乳腺癌已成为影响女性健康的第一“杀手”，2020年全球乳腺癌新发病例数高达226万，成全球第一大癌，且发生率呈上升趋势，中国乳腺癌发生率增速已经超过美国，每年以3%的增速增长。

    乳腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗，早期乳腺癌5年特异性生存率可达90%以上。

    保乳手术既保证治疗效果又缩小手术范围

    乳腺癌的手术治疗经历了颠覆性的发展进程，乳腺癌根治术显著提高了乳腺癌患者的长期生存率。而改良根治术保留了胸肌功能，与接受乳腺癌根治术的患者相比，术后生存率和局部复发率并无显著性差异。

    近40年来，国内外开始流行保乳手术，所谓保乳手术是指切除肿瘤病灶保留乳房的手术，其中包括乳房象限切除术、区段切除术及乳房肿块局部切除术，加上前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，术后给予放疗、化疗及内分泌治疗等辅助治疗。

    保乳手术在保证治疗效果的前提下进一步缩小了手术范围和降低了手术创伤，并未增加乳腺癌患者的局部复发风险和死亡风险，不仅考虑了患者的生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美观，受到越来越多乳腺癌患者的认可。

    哪些乳腺癌患者适合保乳手术？肿瘤大小一般小于5cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；对于多发性乳腺癌患者，也可尝试进行保乳手术；对于一些肿瘤大于5cm的患者，经术前治疗达到保乳手术标准，也可考虑保乳手术。

    但以下条件不适合进行保乳手术：妊娠期间需要放疗的患者（对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行）；病变广泛，且难以达到切缘阴性或保乳手术之后外形影响较大的患者；存在弥漫分布恶性特征钙化灶的患者；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；患者拒绝行保乳手术；炎性乳腺癌。

    符合保乳手术条件的患者，乳腺专科医师会对其所做的检查进行充分评估，严格把握适应证。术前手术医师将进行合理的切口设计，可以保持良好的乳房外形。术中对切除的乳房原发灶标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记，尤其是进行伴有恶性钙化灶的保乳手术时，术中还应对钙化灶标本行X线摄片，以明确病灶是否被完整切除及病灶和各切缘的位置关系，保证肿瘤彻底切除。

    正确认识乳腺癌让“保命”和“保乳”兼得

    保乳术后往往会辅助放、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案根据患者术后病理分期及分子分型来决定。保乳术后放疗可明显降低局部复发率，目前已成为常规治疗。

    美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABPB-06计划、欧洲癌症研究与治疗组织EORTC试验10801均证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。EBCTCG荟萃分析报道了保乳手术+放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果，10年死亡率均为22.9%，10年局部复发率分别为5.9%和6.2%，两组间无显著性差异，因此符合保乳条件的患者进行保乳手术和全切手术具有相同的安全性。

    新辅助治疗后做保乳手术的患者也是安全的。近期的EBCTCG荟萃分析结果显示，新辅助治疗降期后的保乳患者与直接做保乳手术的患者死亡风险是相同的。随着医疗技术的不断提高，对于一些危险度非常低的早期乳腺癌保乳患者可以考虑豁免放疗。

    目前欧美等发达国家乳腺癌患者保乳率达60%以上，而中国患者保乳率徘徊在20%左右。乳腺专科医师除了做好临床工作，还应该做好乳腺癌的早筛早治及外科手术知识的宣教，让患者正确认识乳腺癌，让“保命”和“保乳”两者兼得。

    作者简介

    孙献甫，河南省肿瘤医院乳腺科主任医师，医学博士，郑州大学硕士研究生导师，河南省卫生健康中青年学科带头人，中国抗癌协会国际医学交流分会委员。

    牛连杰，河南省肿瘤医院乳腺科主治医师，主持省级课题1项、厅级课题1项，参加国自然项目1项，获得河南省医学科技成果二等奖2项。