今年10月，在2024全国智慧医保大赛决赛中，兵团医疗保障局报送的“医保智能分析引擎”和“基于全量数据和大模型的医保基金使用异常费用和行为智能监测预警”案例分获二等奖和三等奖。图为参赛选手合影（资料图片）。
医保信息化是推动医保服务标准化、规范化、便利化的基础和支撑。近年来，兵团医疗保障局秉持创新驱动理念，深度融合前沿信息技术，健全医疗保障信息平台，以信息化手段推进医保改革，在医保信息平台建设、智能统计分析、药品追溯信息采集、医保基金监管、异地就医结算、数据共享协同办理和“透明化”药采全网比价等方面持续用力，职工群众获得感、幸福感不断提升。
服务协议“网上签” 数据获取“即时知”
“以前需要专门到医保局现场签订服务协议，来回奔波耗时耗力，现在全程网办、一键签约，可方便了。”近日，在网上顺利签订医疗保障定点零售药店服务协议后，兵团某定点医药机构负责人高兴地说。
今年3月，兵团正式启用定点医药机构协议管理与交流平台，推行医保服务协议数字化签订新模式，将传统繁琐的线下签订流程转化为高效便捷的线上办理，实现医保服务协议“文本一键下发、定点医药机构即时接收、电子签名高效反馈、经办机构精准审核”，打破现场签约时间及空间局限，避免出现职工群众因材料不齐“来回跑”“重复跑”“多次跑”等问题，推动实现“数据代劳、机构免跑”，有效打通定点医药机构与医保部门之间的信息梗阻，提升了医保部门与定点医药机构的协同联动效率，推进医保服务更加优质、更加高效、更加便捷。
同时，兵团不断健全完善医保智能统计分析系统，进一步优化医保数据智能化、自助化查询统计功能，破解经办人员在报表编制、临时查询等工作中面临的诸多难题。特别是兵团医保智能统计分析系统引入AIGC大模型，优化添加了智能查询推荐、医保政策精准解读、业务经办流程指引、智能数据分析报告生成以及智能办公辅助等功能，曾经耗时3天才能制作的单个查询统计报表，如今仅需10秒即可完成；原本需要1周时间生成的单个报告，现在缩短至3分钟；归因分析时间从1周锐减至3分钟，医保经办效率持续提升。
“一药一码”可追溯 智慧监管有力度
药品安全作为重大民生问题，直接关系着职工群众身体健康和生命安全。今年5月，兵团依托全国统一的医保信息平台，在全国率先建成医保药品溯源码采集管理系统，开展医保药品耗材追溯信息采集和应用试点工作，探索将药品流通企业纳入追溯码采集范畴，促进本地药品追溯信息采集的全面性与精准性，并与国家医疗保障局建立紧密联系，推动实现药品追溯信息数据实时共享，借助人工智能技术建立起常态化数据比对分析机制。
“根据这一机制，我们医保部门可以从海量的药品追溯信息中精准锁定高风险的流通企业、医药机构、参保人员以及医保药品，形成互联互通药品追溯数据链，实现药品生产、流通和使用全过程来源可查、去向可追，确保发生质量安全风险的药品可召回、责任可追究。”兵团医保局相关负责人介绍。
兵团医保局还持续加大医保基金监管执法力度，加强医保基金监管能力建设，推进医保智能审核和监控工作，印发《推进医疗保障基金智能监控工作任务清单》，依托兵团医保信息平台建立反欺诈监测专区，构建42个大数据模型，建立线索发现、线索审核、线索推送、线索处置反馈4步骤工作机制，切实有效守好职工群众的“看病钱”“救命钱”。
今年10月，在国家医保局举办的全国智慧医保大赛决赛中，兵团医保局报送的“医保智能分析引擎”和“基于全量数据和大模型的医保基金使用异常费用和行为智能监测预警”案例，全方位展示了兵团医保信息化建设的实践成果，分别荣获二等奖和三等奖，为推动全国医保事业高质量发展提供了优质、可借鉴的经验与案例。
经办“一体化” 服务“一站式”
大雪节气过后，阿拉尔市寒意骤浓，但金银川路街道南公园社区便民服务中心大厅里却暖意融融。“现在在家门口就可以办理医保业务，在工作人员的指导下仅花了3分钟就办好了，真是太方便了。”12月15日，南公园社区居民王阿姨说。这是兵团推进医保经办服务“下沉”、打通便民服务“最后一公里”的生动缩影。
“一人一档”“一窗受理”“一站服务”“一家共享”……近年来，兵团医保局坚持以人民为中心的发展思想，以“高效办成一件事”为核心，深入推进医保业务“一体化”办理，打通数据共享渠道，优化业务办理流程，深度优化一系列便民服务事项，让职工群众切实感受到医保服务的贴心与便捷。
“我们的服务‘向前一步’，职工群众办事就能‘少走一步’，满意度就能‘更进一步’。”兵团医保局相关负责人说，“我们积极延伸医保服务‘触角’，不断提升医保经办质效，让服务更有速度、更有温度。”
据介绍，今年，兵团持续推进医保经办服务体系建设，高标准打造医保经办“15分钟便民服务圈”，通过整合现有服务设施资源，选取一批有条件、有需求的定点医药机构和连队（社区）设置基层医保工作站（点），基层医保工作站（点）可直办或帮办基本医疗保险参保、变更登记、医保关系转移接续、参保人员异地就医备案、打印相关凭证等业务；借助信息化与互联网技术，在170余个团场和1800多个连队构建起“兵团—师市—团场—连队”四级联动的基层医保业务办理模式，打造了兵团统一的基层服务平台软件系统，成功推动医保经办服务从师市向团场、连队基层延伸，把医保服务送到职工群众“家门口”“心坎上”。
兵团着力推进“一站式”医保处方流转应用工作，依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，拓展“双通道”处方管理功能，构建规范统一、运转高效的兵团医保电子处方流转机制，将医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店有机融合，实现处方和药品信息的实时共享。借助“新疆兵团医保”APP，参保人能够凭借医保电子凭证和医保移动支付应用，自主选择“双通道”定点医药机构，轻松实现谈判药品购买和“一站式”医保结算，为参保人开辟购药“绿色通道”，尽享就医购药过程中的高效与便利。
与此同时，兵团医保局根据国家医保局发布的《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”重点事项清单》，制定工作实施方案，细化工作措施，与兵团人力资源和社会保障局、民政局、数据局等单位建立沟通协调机制，推动跨部门联办事项“一窗通办”以及医保领域相关业务集成办理。目前，新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”、落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”、符合资助条件的救助对象参加居民医保个人缴费补贴业务“免申即享”“生育津贴审核支付”缩减至10个工作日内办结等8个事项可实现集成办理。
医保药品全网比价 买药省心更省钱
“同一种药，几个药店距离差不多远，我当然选更便宜的那家！这个功能太好了，以后买药我都要查一查、比一比。”十二师五一农场居民李先生兴奋地说，通过运用兵团医保服务平台“医保药品智慧比价”模块，自己买到了最优惠的药品。
为深入推进定点零售药店药品价格治理、更好维护参保职工群众合法权益和医保基金安全，兵团医保局利用医保大数据优势，开发建设了兵团统一的药品智慧比价系统。为让职工群众购药更便捷，该系统通过收集各医保定点零售药店药品的价格信息，为参保职工群众提供一个查询平台，参保职工群众可借助手机查询到相同药品的所有生产厂家、所有规格在全兵团医保定点零售药店的售价、挂网价、库存量、量价比指数等信息。同时，该系统具备按距离、价格筛选展示相关药店的功能，并提供一键导航、一键拨打电话等服务，真正实现“一键比价自由”。
“过去，不同药店、不同品牌的药品价格存在差异。现在，参保的职工群众只需要登录兵团医保服务平台，通过药品智慧比价系统，就能在附近快速找到所需药品售价最低的药店，这有利于保障消费者权益、促进药品市场良性竞争、提高医保基金使用效率。”兵团医保局相关负责人表示。
看病就医是民生大事，医疗保障公共管理服务与职工群众切身利益密切相关。兵团医保局将持续推进医保信息化建设，不断提升医保服务质量与效率，为职工群众提供更加方便快捷的医保服务，更好满足职工群众多元化的就医需求。
（本版文/图均由兵团医疗保障局提供）