昨日，本市召开高质量完成“十四五”规划系列主题新闻发布会——市医保局专场。市医保局相关负责人介绍了“十四五”时期本市深化医保改革、减轻就医负担的成效，以及“十五五”时期全市医保工作思路，并围绕“一老一小”医保保障、便捷化医保服务、医保信息化建设等方面进行了说明。
深化医保改革 减轻就医负担
“十四五”期间，本市医保部门全力推进全民参保、应保尽保，积极支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工医保。通过建立居民医保连续参保激励、断保约束机制，实现在津参加居民医保不受户籍限制，持续优化困难群众参保资助政策，新生儿实现“出生即参保”。目前，全市基本医保参保人数达1204万人，较“十四五”初期增长3.3%。
同时，本市建立起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医保制度体系，梯次减轻就医负担；实施更加积极的生育保险政策，促进人口长期均衡发展；深化长护险制度试点，让重度失能人员生活更加体面、更有尊严，通过多措并举织密扎牢民生保障安全网。职工医保将门（急）诊封顶线提高至1万元，居民医保则提高连续参保人员门（急）诊封顶线至5000元，住院封顶线提高至25万元，住院报销比例提升5个百分点。
在降低群众药耗负担方面，冠脉支架、人工关节等7类耗材平均降价超80%，并创新建立京津冀“3+N”医药联盟采购新模式。“十四五”期间，本市累计落地集采耗材220种、药品1083种，较集采前累计节省采购费用超530亿元。可报销药品数由2800种增至3159种，425个谈判药平均降价超60%。新增“心脏植入式装置适配费”等医疗服务项目价格290余项，促进创新技术临床应用。出台本市首部基本医保耗材目录，收录临床治疗常用耗材3062种，保障参保群众就医问药多元化需求。
据统计，“十四五”期间，全市定点医药机构增长到3580家，1780家村卫生室纳入医保结算，方便群众看病报销；本市上线全新的医保信息平台，大力推广“三电子、两支付”；累计投放超6000台医保业务综合服务终端，实现“刷脸”就医报销；建优做强“津医保”App，高效集成“三医”服务100余项，注册人数1217万。去年，医保基金总收入582.98亿元、总支出519.16亿元；相比2020年，收支规模增长43%，基金保障能力持续增强。
在综合整治方面，市医保局不断完善医疗费用智能审核，每年对全市定点医药机构现场检查全覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。全力推进药品追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”，精准打击“回流药”“串换药”，有力保障基金安全和群众用药安全。今年1至10月，处理各类违法违规定点医药机构2918家，挽回医保基金损失6.4亿元。超量开药、倒卖“回流药”等违规违法行为得到遏制，1至10月，全市全量医保药品发生金额同比减少32.18亿元，其中，重点监测医保药品发生金额同比减少15.18亿元，药品追溯码应用成效凸显。
接下来，市医保局将聚焦满足人民日益增长的美好生活需要，加强医保基金运行管理，健全多层次医疗保障体系，实施积极的生育保险政策，加快建立长期护理保险制度，加大医药产品集采力度，深化医疗服务价格和医保支付方式改革，巩固基金监管高压态势，优化医保经办服务，持续赋能群众健康、赋能医疗机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
多举措办实事 服务“一老一小”
“十四五”期间，市医保局着力抓好“一老一小”领域民生实事。
“新生儿”实现凭出生医学证明参保，自孩子出生之日起90天内参保的，自出生之日就享受当年度医保待遇；9月至12月出生的孩子，只需要参加下年度居民医保，出生当年的医保待遇即可免缴费享受。同时，本市学生、儿童参加居民医保按低档标准缴费、享受高档标准报销待遇。在职工医保退休老人保障方面，相比在职人员，门（急）诊起付线更低，住院报销比例更高，助力退休老年职工安享晚年生活。
除基本医保外，长护险和生育险与“一老一小”密切相关。2021年6月，本市正式启动了长护险护理服务和待遇支付。截至目前，全市享受待遇的重度失能人员2.4万人，累计减负15亿元，让重度失能人员生活有质量、减负解忧愁。在生育险方面，提高职工生育医疗费保障水平，支持灵活就业人员同步参加职工生育保险，及时足额发放生育津贴。持续做好城乡居民生育医疗费用保障，男职工未就业配偶生育可按女职工待遇标准报销。2021年以来，生育津贴累计发放75.34亿元，生育医疗费报销19.58亿元，减轻了生育、养育负担。
出台导乐分娩、亲情陪产等医疗服务项目价格政策，将辅助生殖、分娩镇痛、早产儿护理、新生儿护理项目等纳入医保报销，助力完善生育支持政策体系。紧贴老年人就医需求，规范中医、康复、针灸类医疗服务项目价格政策，新增免陪照护、安宁疗护、上门服务费等项目价格，支持老年学科发展，保障老年人就医权益。
此外，创新开展女职工生育“一件事”，生育费用报销“即申即享”，生育津贴10个工作日内审核支付。在服务老年人方面，全市所有的医保经办窗口都进行了适老化改造，提升帮办、代办服务，12393热线还开通了“视频办”功能，为老年人办事提供周全保障。
多维度支持创新医药产业发展
“十四五”时期，共有400多种临床价值高、创新性强的国家医保谈判药品（以下简称国谈药）纳入医保目录，在本市落地执行；本市建立了国谈药门诊、住院、门特分类保障机制和“双通道”购药机制，让群众“用得起”“买得到”。仅今年以来，本市医保基金支付国谈药费用达29亿元，既减轻了群众负担，又发挥了医保基金战略购买作用，支持了创新药产业发展。
治疗乳腺癌、白血病等疾病的46种高额药品和治疗庞贝病等罕见病的4种高额药品，纳入天津“惠民保”保障范围。日前，国家医保局发布了首批全国商保创新药目录，收录19种药品，本市企业生产的治疗急性淋巴细胞白血病、非小细胞肺癌的两种药品入选。接下来，将大力推动纳入商保保障范围，大力支持“医保—商保”同步结算。
今年推出的首个天津市医保耗材目录，将心律转复除颤器、脑深部电极刺激器、左心室辅助装置等创新医疗器械纳入医保。结合国家医保局立项指南，推进对“脑机接口”等创新医疗服务项目给予价格立项，加快进入临床应用。此外，支持医疗机构收治疑难重症患者，给予“特例单议”政策支持。对技术复杂、资源消耗高的本市重点学科，提高付费权重。同时，建立除外机制，支持医疗机构开展技术创新、应用新药新技术。
据悉，新一轮天津医保《支持创新医药产品高质量发展若干措施》即将出台，将更加有力地支持创新医药产业发展。
推进医保信息化建设更加便民
本市医保信息平台于2021年10月建成上线，并完成了2期、3期深化建设。天津医保信息平台架构安全、功能完善，有力支撑了待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管和医药服务供给、医保管理服务等改革任务的开展，服务着全市1200万参保群众、3500多家定点医药机构和全部企事业单位。以日常就医报销为例，医保信息平台每天就医结算人次达到50万至80万、结算金额约2亿元。
本市还打造了以“三电子两支付”为标志的医保电子便民生态场景，“电子医保码”激活人数突破1200万，实现“脱卡就医”；全市定点医院和定点药店开通了电子处方、电子票据、移动支付，部分医院实现“一码付”“刷脸付”。打造了“就医服务、医保服务、购药服务”功能为一体的“津医保”App，全市三级、二级等680余家医院入驻，实现挂号、缴费、查询、找药等各项功能“掌上办、网上办、随时办”。
全力打通服务“最后一公里”
“十四五”期间，市医保局全力打通医保服务“最后一公里”，推动经办服务从“可办”到“好办”，从“本地服务”到“区域协同”的系统升级。
构建起覆盖市、区、街道、社区的4级经办网络，并将医保服务延伸至85个银行网点、3所高校、29所医院，建成便民服务站超百家，累计服务群众超百万人次。全市统一规范31项医保服务事项，实现“无差别受理、同标准办理”，把标准化服务送到群众“家门口”。
大力推进“高效办成一件事”：新生儿出生“一件事”，整合参保、制卡等多个环节，实现线上一次办结，惠及数万家庭；女职工生育“一件事”，实现报销待遇“即申即享”；异地就医结算“一件事”，将备案、登记等流程深度融合，让群众跨省看病结算更加顺畅。
自2023年4月起，京津冀在全国率先实现住院、门诊等异地就医费用“视同备案”直接结算，惠及三地1亿多参保人，目前，已将高血压、糖尿病、癌症放化疗等10种门诊慢特病纳入跨省直接结算。在全市分中心设立京津冀协同服务窗口，门诊、住院费用报销、产前检查费、生育医疗费支付等8个事项在天津全域、北京市朝阳区以及河北省保定、廊坊等地实现跨省通办。
记者 张艳