声明

日期：06-05

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　　本人黄友芳（身份证：4408231956112706XX）,不慎遗失遂溪县人民医院医疗收费发票，票据号：0036087431，金额小写￥34037.35元。本人声明：该发票不存在第三方赔付问题，若有，由本人承担带来的相关法律责任并退回保险公司赔付的保险金。

　　特此声明

　　声明人：黄友芳

　　2026年6月4日