保险合同中定残标准 与理赔标准应区别认定

【案情】

甲公司在乙保险公司处投保雇主责任险，其中伤残赔偿限额80万元，保险期限自2023年2月26日起至2024年2月25日。在保单特别约定中载明“本保单项下适用评残标准为：国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）”，在保险条款中载明“在保险期限内，保险人按照保险合同约定的《残疾程度与保险金给付比例表》对应比例给付残疾保险金”，伤残九级赔付比例20%。

2024年1月11日，甲公司员工丙在工作过程中不慎摔落致左脚受伤，经相关部门认定属于工伤，并鉴定为伤残九级。甲公司在赔付员工丙损失后，向乙保险公司申请理赔时，双方就理赔标准产生争议，诉至法院。甲公司认为，丙被认定为工伤，伤残程度九级，乙保险公司应按照保险合同约定的《残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。乙保险公司认为，保单约定适用的评残标准为国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，应当按照工伤赔偿标准进行赔付。

【评析】

法院经审理认为，工伤保险系法定强制保险，属于社会保险的重要组成部分，工伤保险赔付的依据是《工伤保险条例》等行政法规、规章；雇主责任保险属于商业保险范畴，由雇主自愿选择是否投保，赔付依据是保险合同约定。本案中，虽然保单约定评残的标准为工伤标准，但在合同中对每人伤残赔偿限额、残疾程度与保险金给付比例已约定作为理赔的标准，定残标准与理赔标准应当区别认定，故乙保险公司赔付仍应当按照保险合同约定的理赔标准进行赔付。

因伤残赔偿限额80万元，工伤致残九级，《残疾程度与保险金给付比例表》中九级伤残赔偿比例为20%，最终，法院判决乙保险公司支付甲公司保险理赔金16万元。