本报通讯员 许建飞 赵辰星
雇主为员工投保雇主责任险，员工高空作业坠亡后，保险公司却以“无高空作业证违反特别约定”为由拒赔。投保单上的“特别约定”能否成为“免责挡箭牌”？近日，扬州市中级法院对一起保险合同纠纷案作出判决，认定案涉“特别约定”条款实质为免责条款，保险公司未履行提示说明义务，遂判决保险公司支付保险金101万余元。
某建筑安装公司向某保险公司投保雇主责任险，约定每人人身伤亡责任限额100万元，医疗费用责任限额10万元。投保后，某建筑安装公司通过批单陆续扩充参保人员，员工孙某某以“安装工人（室外及高空）”的职业类别纳入保障范围。
保险期间内，孙某某在工地作业时因安全带滑落从10米高空坠落，经抢救无效死亡。事故发生后，某建筑安装公司向孙某某亲属支付了赔偿金及相应医疗费用，并据此向某保险公司申请理赔。
某保险公司认为，孙某某没有高空作业证，违反投保单“特别约定”中高空作业安全管理规定，拒绝承担赔付责任。后某建筑安装公司将某保险公司诉至法院。
该案核心争议焦点在于，案涉保险合同中特别约定条款的性质如何认定，如属于免责条款，则某保险公司有无尽到提示及明确说明义务。
扬州中院审理后认为，判断保险合同中相关条款的性质是否属于免责条款，应从条款内容的实质进行判断。首先，案涉条款虽处于投保单中的“特别约定”部分，但内容直接约定违反高空作业规定即免除赔付责任，本质属于保险法规定的免责条款，其条款性质不因置于“特别约定”部分而改变。其次，案涉条款未以加粗加黑等方式作出显著提示，投保单中的“投保人声明”系预先印制的通用格式文本，不足以证明保险公司就条款内容进行了明确说明，故该免责条款不产生效力。此外，保险合同载明雇员工种为建筑工人（涉高），孙某某以批单形式加入时职业类别亦明确为安装工人（室外及高空），保险公司对员工涉及高空作业系明知，现又以“特别约定”中未明确指向的“高空作业证”为由拒赔，不符合案涉保险合同的约定。
最终，扬州中院依法作出判决，判令保险公司向该建筑安装公司支付保险金101万余元。该案判决现已生效。
法官说法：
“特别约定”不是保险公司推卸责任的“挡箭牌”。《中华人民共和国保险法》明确规定，保险人在订立合同时应当就免除保险人责任的条款，作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明。在实践中，部分保险人将限缩赔付范围、减免自身责任的条款置于“特别约定”板块，意图以“双方协商约定”的外观，规避保险法对免责条款提示说明义务的法定要求。此类条款虽名为“特别约定”，但实质上不具备平等协商性。保险公司将限缩赔偿责任的条款隐藏于“特别约定”条款中，本质是把自身经营风险转嫁给投保人，既不符合最大诚信原则，也违背了保险风险分担的制度价值。
该案中，法院秉持穿透式裁判思维，对“特别约定”条款的形成过程、文本属性、具体内容进行实质审查，认定保险公司预先免除人身损害承担责任的条款无效，应当承担相应赔偿责任，既维护了投保人的合法权益，也推动保险市场在权责清晰、规则透明的轨道上健康有序发展。