浅析伤残等级赔付条款性质的司法认定

朱惠娟 董淑敏 严 欢

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》（以下简称《解释》）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保证人责任的条款”。司法实践中，保险合同中有关伤残等级赔付条款是否属于上述规定中的“比例赔付或给付”，进而认定为免责条款仍存在不同观点。

一种观点认为，保险条款关于按照对应伤残等级的给付比例进行赔付的约定，从字面理解来看，属于《解释》第九条规定的“比例赔付或给付”，应认定为免责条款。另一种观点认为，保险条款关于按照对应伤残等级的给付比例进行赔付的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并未在保险公司应承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的责任，不属于《解释》第九条规定的“比例赔付或给付”，不应当认定为免责条款。

对此，笔者同意第二种观点，理由如下：

首先，保险人按照伤残程度按比例支付保险金，具有合理性。中国人民银行下发的《中国人民银行关于下发〈人身保险伤残程度与保险金给付比例表〉的通知》明确：“一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对伤残程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”中国保险监督管理委员会在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”根据上述通知，保险合同中有关伤残等级比例赔付的约定符合监管部门的要求。

其次，保险人按照伤残程度按比例支付保险金，符合社会公众认知。保险法第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”保险合同中有关保险赔偿金额的约定，并不意味着无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律应按该数额赔付。同时，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级……”《工伤保险条例》第三十五条规定：“……从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金……”以上规定均体现了按照伤残程度轻重确定伤者应得的残疾赔偿金或一次性伤残补助金的原则。即被评定的伤残等级越高意味着生活自理能力越低，受到的伤害越重，理应赔付的保险金数额也相应不同，符合伤轻少赔、伤重多赔的社会公众普遍认知。

最后，保险人按照伤残程度按比例支付保险金，遵循对价平衡原则。保险法第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。此外，根据《解释》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。相关约定体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相适应的关系，在兼顾被保险人利益的同时，合理分配了各方权利义务，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任。

综上，保险人按照伤残程度按比例支付保险金不属于《解释》第九条规定的“比例赔付或给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。