“已获职业伤害保障，意外险拒赔”？

新就业形态劳动者的职业保障问题一直备受关注，不少快递员、外卖骑手、网约车司机在平台投保双重保障后，却遭遇理赔纠纷。近日，新沂市法院审理了一起关于外卖骑手的意外伤害保险合同纠纷，判决保险公司承担保险责任4525元。

方某是某公司旗下的众包骑手，在平台接单时，系统直接扣除2.5元为其购买“新职伤”（新就业形态人员职业伤害）专项保险。2025年3月，方某驾驶电动自行车配送外卖，途中发生交通事故受伤，送医治疗共花费4855元。事故发生后，方某申请了理赔，获“新职伤”赔付职业伤害医疗费330元。因保险公司拒绝以意外伤害保险条款赔付，方某提起诉讼。

保险公司辩称，根据保单特别约定，被保险人方某符合《新就业形态人员职业伤害保障办法》中约定的就业人员情形，保险公司不承担方某人身伤亡的保险金给付责任。该免责条款在保单的特别约定部分，保险公司对该免责事由已经尽到明确说明的告知义务，故保险公司应当免责。

新沂法院经审理认为，该案的争议焦点在于该特别约定条款对方某是否产生法律效力。该案中，保险单特别约定“若被保险人符合《新就业形态人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”。依照《中华人民共和国保险法》相关规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该案保险单约定本质上属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则将不发生效力。法院依据查明的事实，保险公司未就该条款的内容以书面或者口头的形式对方某进行明确说明，故该条款对方某不产生法律效力。

关于保险公司应赔付方某医疗费的数额，法院经审理查明，涉案保险单采用加粗、加黑字体载明“若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿”，对方某产生法律效力。方某因事故支出医药费4855元，其中已从“新职伤”理赔中获得赔偿330元，故对方某请求保险公司赔偿医疗费4525元予以支持。

>>>法官说法

目前，我国存在大量新就业形态劳动者，多数依赖每天的小额线上意外险作为风险保障。“新职伤”与意外伤害保险性质不同，前者系国家为兜牢无法参加工伤保险的灵活就业劳动者的政策托底性保障，与工伤保险具有类似属性；后者系商业保险。部分保险公司在意外险合同中设置“已获职业伤害保障拒赔”的“免责声明”，若该条款未经双方进行协商，保险公司未在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，未对保险条款的内容作出明确说明，则保险公司存在利用优势地位不当排除新就业形态劳动者合法权利的目的，既不符合商业保险的补偿原则，也有违公平原则，该条款对新就业形态劳动者不产生法律效力。新就业形态劳动者发生职业伤害，既有权申请职业伤害保障待遇，同时也有权主张意外伤害保险赔付。