本报讯（通讯员 谢孙鹏）盐城市大丰区检察院近期在办理一起健康权纠纷支持起诉案件时，从一名应届毕业生误用医保报销的小切口入手，溯源追因、由点及面，发现门诊审核、判决追缴、先行支付等环节的监管短板。该院没有就案办案，而是同步推进个案纠偏、类案治理和机制建设，督促退回违规资金、制发检察建议，并牵头搭建公检法医保四方协作平台，努力实现“办理一案、治理一片、规范一域”。
案件当事人蒋某某是一名刚毕业的大学生，因施工窨井盖放置不当摔伤，门诊治疗时使用医保基金支付了3494.4元。根据社会保险法规定，第三人侵权所致医疗费用应由侵权方承担，不应由医保报销。办案检察官考虑到蒋某某主观上无恶意，主要源于法律认知不足，于是联合医保部门耐心释法说理，引导其主动退还全部违规报销款项。这一柔性处理既挽回了基金损失，也避免了不良信用记录对年轻人就业造成影响。
个案虽小，背后却暴露出医保监管的系统性短板。该院组建专班多次走访医保部门，梳理出三个突出问题：门诊外伤报销缺少事前审核机制，容易发生误用；法院生效判决明确由第三人承担的医疗费，义务人长期不履行，医保部门未及时追缴；先行支付后的追偿流程缺失，全区2023年以来22件垫付案件累计50余万元回收困难。针对上述漏洞，该院依法向市医保局大丰分局制发社会治理检察建议，逐项列出整改意见，要求强化门诊报销事前核查、常态化追缴判决费用、建立先行支付闭环管理，压实监管主体责任。
着眼于长效解决追偿难题，该院立足民事检察职能，起草了关于加强医保基金先行支付追偿工作的实施意见，推动公安、检察、法院、医保四方建立联动协作机制。通过专题联席会议，各方明确了线索移送、信息共享、联合追偿等操作流程，法院裁判文书同步推送医保部门，检察机关全程监督落实，公安协助查找义务人，形成了事前预防、事中垫付、事后追偿的全链条闭环管理，从制度层面堵住基金流失的风险口。