新职伤险与商业人身意外险赔付竞合的司法认定

【案情】

2024年6月22日，沈某兼职送餐途中骑电动车自行摔倒，致右胸3-8肋骨折，交警认定其全责。后经鉴定为十级伤残，已获新职伤险（即“新就业形态人员职业伤害保险”）理赔。此外，沈某还通过平台支付服务费的方式向某保险公司投保骑士人身意外险，保额60万元，特别条款约定十级伤残按10%比例赔付，但若已获职业伤险赔偿则保险人免赔。沈某诉请给付6万元伤残金。某保险公司辩称，新职伤险赔付后，保险人有权拒赔商业人身意外险。

【评析】

本案争议焦点为新职伤险与商业人身意外险赔付竞合下，新职伤险赔付后，被保险人是否有权依据商业人身意外险向保险公司主张赔付？

第一种观点认为，商业人身意外险中关于“若已获职业伤险赔偿则保险人免赔”的特别条款，是双方自愿达成的明确约定，旨在避免被保险人因同一损害获得重复赔偿，也有助于控制道德风险、维持保费公平性。因此，在被保险人已通过新职伤险获得赔偿的情况下，保险人依据合同约定拒绝再次赔付，具有充分的合同依据。

第二种观点认为，保险法第四十六条确立了人身保险不适用“损失补偿原则”的例外规则。案涉的骑士人身意外险以被保险人的生命、健康为保险标的，其保险金给付具有定额给付性质，与被保险人是否已从其他途径获得赔偿无关。因此，被保险人仍有权依据商业人身意外险主张赔付。

笔者赞同第二种观点，具体理由如下：

第一，从法律关系独立性角度看，新职伤险作为社会保险，其产生的赔付请求权是基于社会保险法等公法规范形成的法定之债，旨在提供基础性、托底性的社会安全保障，具有强制性与公益性。商业人身意外险则产生于平等主体间的意思表示一致，属于私法上的约定之债，目的在于提供个性化、补充性的风险保障。两种法律关系分属不同范畴，彼此独立。

第二，从规范价值冲突角度看，保险法第四十六条确立了人身保险不适用损失补偿原则的规范基础，其法理核心在于承认生命健康无价，人身保险金具有定额给付的抽象补偿性质，而非对具体财产损失的填补。案涉保险合同中“若已获职业伤险赔偿则保险人免赔”的条款，试图以财产保险中的损失填补逻辑来限制人身保险的给付，实质上与上述法律强制性规范的价值取向相悖。

第三，从合同目的解释角度看，被保险人额外支付对价投保商业人身意外险，其合理期待是在法定基础保障之外，获得更为充分、及时的经济支持，以应对意外事故带来的综合性损失。若允许保险人以特定条款轻易排除被保险人在获得法定最低保障后的补充求偿权，不仅直接损害被保险人的信赖利益，也将从根本上削弱商业保险作为社会保障体系重要补充的价值功能。

综上，新职伤险与商业人身意外险并行赔付不悖。司法裁判应维护被保险人基于双重保障安排的合理期待，以实现风险分散之制度本旨，此亦系诚实信用原则之体现。