骑手受伤获职业伤害保障后，商业保险能否以此拒赔？

本报通讯员 王蓓蓓 王茹

外卖骑手在每日接单前，常由系统自动投保人身意外险。若在配送途中发生事故，保险公司能否以骑手已获“职业伤害保障”为由拒绝理赔？近日，徐州市云龙区法院审结了一起相关的人身保险合同纠纷案。

方某某是一名外卖众包骑手（以兼职形式接单配送的自由职业者）。每次上线接单，系统会自动从其首单配送费中扣除2.5元，为其投保团体人身意外险，保障内容包括意外伤害身故及伤残保额60万元、意外医疗保额5万元。保险条款中特别约定：若被保险人符合职业伤害情形，保险人不承担相应保险金赔偿责任。

2024年，方某某在配送途中因操作不当摔倒，发生单方交通事故。该事故经人力资源和社会保障部门认定为职业伤害，方某某据此获得一次性伤残补偿金、医疗费等共计5万余元。后经司法鉴定，其伤情构成十级伤残，方某某遂向保险公司申请意外险理赔6万元，但遭到拒绝。保险公司认为，方某某已获得职业伤害赔偿，不应重复赔付。方某某对此不服，向法院提起诉讼，要求保险公司支付意外险保险金6万元及鉴定费1200元。

法院经审理认为，方某某与保险公司之间的团体人身意外伤害保险合同成立有效，双方均应依约履行。方某某在送餐过程中发生交通事故，属于保险合同中约定的意外伤害情形。其已获得的职业伤害保险待遇，与本案商业意外险并不冲突。

尽管保险合同特别约定中载明了相关免责情形，但该条款属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未能举证证明其已就该条款向投保人履行明确说明义务。因此，该免责条款不产生法律效力，保险公司仍应承担保险赔偿责任。最终，法院判决保险公司向方某某支付伤残赔偿金6万元及鉴定费1200元。一审判决后，双方均未上诉。

法官说法：

随着外卖行业蓬勃发展，骑手队伍不断扩大，配送过程中的安全风险也日益凸显。部分省市推行的《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》，为新就业形态劳动者提供了基础职业安全保障。

外卖平台为骑手投保的意外险属于商业保险，职业伤害保障则为政策托底性保障，二者性质不同，不可相互替代。新就业形态劳动者在符合条件时，有权同时主张职业伤害保障和商业意外险赔付。保险公司以劳动者已获得职业伤害补偿为由拒赔，既不符合商业保险的补偿原则，也有违公平诚信。

新业态劳动者在发生意外后，应注意保存好受伤、就医、投保等相关证据，及时申请职业伤害认定和商业保险理赔。如遇保险公司无理拒赔，可依法通过司法途径维护自身合法权益。