随着健康保险的普及，越来越多的消费者为自己或家人投保重大疾病保险，以期在疾病来临时获得保障。然而，部分保险公司在合同条款中设置“隐形门槛”，对疾病概念作出高于通行医学标准的定义，并在理赔时以此为由拒绝赔付，损害了投保人的合法权益。
近期，南京江北新区法院通过对一起“严重阻塞性睡眠窒息症”理赔纠纷的审理，明确了保险公司对“疾病定义条款”等限制性条款的提示与说明义务，如相关“疾病定义条款”超出通行医学标准，则不得以此拒绝理赔，引导保险双方规范履行合同义务。
2019年5月，贾某为丈夫李某在某保险公司投保了《XXX2018终身重大疾病保险》等多份保险，保险合同约定李某为被保险人，保险金额为20万元，年交保费5960元，交费期为20年。
2024年11月，李某因身体不适至南京脑科医院住院治疗，经诊断为“重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（以阻塞性为主）”，睡眠监测报告显示AHI指数为77.3，远高于《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011年修订版）中AHI＞30为重度的标准。出院后，李某依据保险合同约定向保险公司申请赔付特定疾病保险金4万元，并请求豁免后续保费。
保险公司以李某未接受持续气道正压呼吸器（CPAP）夜间治疗、夜间血氧饱和度未低于85%为由，认为其病情不符合合同中对“严重阻塞性睡眠窒息症”的定义，拒绝赔付。李某遂诉至法院。
法院经审理认为，李某的病情符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》等医学标准中对“重度阻塞性睡眠呼吸暂停”的诊断与定义，AHI指数远高于重度标准；保险合同中关于必须接受CPAP治疗及血氧饱和度低于85%的条款，属于在通行医学标准之外增设的限制性条件，应视为免责条款；保险公司未能举证证明其已就该限制性条款向投保人作出提示和明确说明，该条款依法不产生效力；李某所患疾病符合保险合同约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”，保险公司应依约赔付并豁免后续保费。
综上，法院判决：保险公司向李某支付保险金4万元，退还李某已缴纳的2025年度保费5960元，豁免《XXX2018终身重大疾病保险》自2026年度起至交费期满的剩余保费77480元。一审判决后，双方均未上诉。
法官说法：
保险公司在设计保险产品时，可以在合同中设定“疾病定义条款”，但若该“疾病定义条款”高于通行的医学诊断标准，额外设置的理赔条件无合理依据，则会限制被保险人依法获得理赔的权利，应视为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》规定，保险公司必须就免责条款向投保人作出明确提示和说明，否则该条款不产生法律效力。
保险消费者投保重大疾病等保险时应重视保险条款审查与证据留存，仔细阅读了解保险合同中保险责任、免责条款、特定疾病定义等核心内容，对不理解的条款及时要求保险公司予以解释说明；被保险人患病后，应及时到正规医院就诊，完整留存诊断报告、病历、检查单据等病程材料，为后续理赔作出准备，在发生纠纷时才能够有效维护自身合法权益。
保险公司在销售保险产品过程中也应履行充分的提示说明义务，并确保留存履行提示说明义务的证据，避免因“隐形门槛”引发纠纷。