句容检察建议推动医保基金拧紧“安全阀”

本报通讯员 王昕 时昌鹏

本报记者 郎建强

“我们现在会定期和公安、法院进行信息比对，杜绝应当由第三方责任人承担的医疗费纳入基本医疗保险报销范围，把每一分医保基金用好，确保依法合规报销。”日前，句容市检察院的检察官就涉医保基金监管检察建议落实整改情况进行回访时，句容市医疗保障局相关负责人介绍道。

这个改变源自于句容市检察院办理的一起骗取医疗保障基金案件。2023年4月，徐某的母亲胡某因交通事故受伤，住院治疗期间产生医疗费用共计35571.7元。快出院时，徐某已代为收取肇事方按责任区分先行支付的赔偿款2.5万元。看着到手的钱，徐某动起了小心思，在明知交通事故有其他责任人员的情形不属于医保报销范围的情况下，编造母亲伤情系自己不慎摔倒所致，使用母亲的医保卡进行费用结算，最终骗得国家医保统筹基金15911.15元。

2024年9月，句容市公安局在开展打击医保诈骗犯罪专项行动中将徐某查获归案。今年7月，该案移送至句容市检察院审查起诉。经审查，徐某以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相的方式，骗取医疗保险基金，数额较大，已触犯刑法，涉嫌诈骗罪。但鉴于其到案后如实供述犯罪事实，并主动退赃，犯罪情节轻微，经听证后，该院依法作出相对不起诉决定。

“刑事不起诉”不代表“违法无代价”。按照《中华人民共和国社会保险法》等行政法规规定，徐某的行为虽然刑事上不被追责，但并不能免除其应承担的行政责任。今年7月句容市检察院依法向句容市医疗保障局提出检察意见，建议对徐某予以行政处罚。今年9月，句容市医疗保障局作出处理决定：责令徐某退回骗取的医保本金15911.15元，并对其处以15911.15元的罚款。

案件办理过程中，检察官通过多次走访，发现该市医疗保障局和相关医院，发现医疗保障工作中存在对参保人员法律责任告知不充分、医务人员防范骗保警惕性不足、医疗机构对打击骗保宣传不足、医疗报销监督机制不健全等问题亟需引起重视。

为督促医保监督主体全面打击和预防医保领域违法犯罪，保障医保基金的安全，检察机关向该市医疗保障局制发检察建议，建议其健全医疗保障监督机制，加大医保政策宣传，与公安等部门建立信息共享机制。

收到检察建议后，医保部门高度重视，推出多项举措保障医保基金合法合规使用：规范医疗机构处理流程，从患者入院第一时间起，详细记录意外伤害的时间、地点、原因等关键信息；建立医保部门、医疗机构、第三方调查机构等部门共同参与的意外伤害的审核支付制度；与公安、法院等部门建立信息互通机制。