商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。近年来，随着健康保险市场规模持续扩大，健康保险理赔纠纷数量亦呈现逐年递增的运行态势。以Z市法院审理的健康保险纠纷情况为例，2022年1月至2023年12月审结82件，其中45件涉及保险公司以“带病投保”未如实告知为拒赔理由，占比高达54.88%。为贯彻落实“抓前端、治未病”理念，促进健康保险市场健康有序发展，有必要组织开展“带病投保”纠纷的专题调研。
一、问题成因
保险公司销售健康保险行为不规范。为追求便捷高效，保险公司普遍采取电子投保方式，过度简化投保人确认流程，导致投保询问、说明环节流于形式。部分保险公司并未设置强制阅读时间限制，投保人甚至未阅读即可直接勾选“均不存在健康异常情况”。保险公司设置的健康询问事项普遍概括性较强，多数仅对投保人如实告知声明部分留存证据，而对投保人确认询问事项及保险销售人员提示说明过程未留存证据。有的销售人员为追求销售业绩，未询问或者仅模糊询问健康状况，甚至代投保人操作确认健康询问事项。
保险公司提示说明义务履行不到位。健康保险条款过于抽象，如重疾、中症、轻症承保及免责范围条款的文字表述内容超出一般公众认知水平，普通投保人难以理解准确含义。保险公司未能准确把握提示说明范围，仅通过语音播放或者字体加粗加黑提示免责条款内容，未对承保范围、免赔额、拒赔等条款予以提示，也未解释说明条款内容含义。有的保险公司甚至将履行明确提示说明义务，异化为引导投保人在免责声明处签字盖章。
保险公司投保时未主动审查投保适当性。健康保险承保门槛“低”，理赔门槛“高”。多数保险公司对被保险人投保前的诊疗记录，在受理申请理赔时才征询授权调取，投保时未征询授权调取。部分保险公司甚至以“标准体”（被保险人健康状况符合《生命表》的基本范畴）作为理赔标准，对投保前体检异常或就诊的一律拒赔。如对投保前体检出甲状腺结节，不顾结节等级不同引发甲状腺癌概率不同的客观医学规律，一律认定患有甲状腺疾病足以影响承保或保险费率，拒赔甲状腺癌重疾保险金并解除合同。有的保险公司还以未告知肺结节为由拒赔甲状腺癌重疾保险金。
投保人不诚信、合同意识不强，未尽合理注意义务。部分投保人或被保险人违背诚信原则，故意隐瞒投保前已患疾病情况。部分保险公司已尽提示说明义务，但投保人仍以未尽提示说明义务保险条款无效、条款歧义应适用不利解释原则为由主张赔偿。投保人普遍法律意识不强，加之健康保险条款繁多且涉及大量专业术语，部分投保人未仔细阅读条款内容，轻信销售人员片面之词。部分投保人不了解保险合同内容，仍按照销售人员要求视频确认“投保人声明”。
二、防范措施
规范保险公司销售健康保险行为。加强健康保险销售业务能力培训，明确提示说明范围，规范业务办理流程。保险公司应在电子投保流程中设置强制阅读程序、语音播放重点条款等，要求投保人如实告知健康询问事项。保险公司办理保险业务时应明确健康询问事项，明确说明可能影响承保或者保险费率的诊疗记录，清晰告知承保范围、免赔额、免责事项等重要条款内容，确保投保人准确理解保险合同约定的权利义务。投保过程应全程录像留存证据，防止违规代操作，一旦发现违法违规行为，及时纠正。
加强健康保险合同合规性审查。健全健康保险产品分类分级管理，加强保险合同备案审查，推行合同标准化文本，确保合同权利义务公平合理。合同条款内容应要素完整、结构清晰、文字准确、表述严谨，尽量使用通俗易懂的语句，避免用语歧义；相关专业术语应当符合国家标准、行业标准或通用标准，经解释说明常人足以理解具体含义。承保范围、免除或减轻保险人责任条款等重要保险条款内容，应设置足以引起投保人注意的字体、加黑、加粗或者其他明显标志。
健全保险公司核保筛查机制。充分发挥渠道与科技优势，建立医疗数据和商业保险数据共享机制，保险公司在询问健康状况的基础上，还应征询授权调取被保险人投保前的医疗数据，客观评估承保风险，审查投保适当性。保险公司认为有关诊疗情况影响承保或保险费率的，及时与投保人沟通，合理确定保费或者推介其他健康保险，以确保保单利益风险与保险费水平相匹配。
加强健康保险业务监督管理。坚持问题导向，全面加强健康保险产品的销售监管，畅通消费者投诉维权渠道，深入排查整改保险产品设计不审慎、销售管理薄弱、客户服务不到位等侵害消费者合法权益的行为。针对违法违规行为，严肃追责问责，切实提升保险公司的合规经营意识，提高保险公司销售人员的责任意识。