重疾险中释义条款附加诊断条件是否有效_江苏法治报_2024年02月20日A07

【案情】

2018年3月，张某为其年约8岁的女儿张某某在保险公司投保了终身重大疾病保险，保额50万元，缴费期限20年，年缴保费5000元。保险条款将Ⅰ型糖尿病约定为重大疾病之一。2022年2月,张某某被确诊为Ⅰ型糖尿病，遂向保险公司提出理赔申请。保险公司以未达条款约定的重大疾病给付标准为由不予理赔，故张某某将保险公司诉至法院。

保险公司辩称，拒赔符合保险合同约定，根据保险合同对Ⅰ型糖尿病进行的释义，除了要求被保险人确诊为Ⅰ型糖尿病，还需要满足视网膜病变、糖尿病肾病、足趾坏疽进行足趾或下肢截断术三个附加条件中的至少一个条件，原告所患疾病未达到保险合同约定的重症标准。对重大疾病的定义，是双方对于保险责任范围的具体约定，并无减轻或免除保险人责任之意，并非免责条款，且保险公司已经履行了说明义务。

【评析】

本案争议的焦点是，在重疾险中，对重大疾病释义并附加诊断条件，是否能够成为保险合同的内容。

首先，根据民法典第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”

案涉保险合同对Ⅰ型糖尿病的释义，要求同时满足增值性糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、足趾坏疽进行足趾或下肢截断术等条件之一才属于重大疾病，这种附加条件的约定，是对保险责任范围的限缩解释，实际上减轻了保险公司的责任，属于与对方有重大利害关系的条款。对于此类异常条款，保险公司应履行提示说明义务，否则该类条款不成为合同内容。本案中，对于疾病释义条款所附加的三个条件，保险公司并没有加粗黑体字予以提示或说明。保险公司虽然事后电子送达了保险合同，进行回访录音，回访人员笼统询问过投保人是否已经了解保险产品的合同条款，但这些笼统的告知和询问，不足以证明保险公司已对案涉条款尽到提示或明确说明义务。原告主张该条款不成为合同的内容，于法有据。

其次，根据银保监会2019年出台的《健康保险管理办法》第二十三条的规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

任何疾病的具体治疗方式应由医院根据疾病的实际情况和通常的医疗治疗手段来确定，采取不同的治疗手段和医疗技术所产生的康复结果也不相同，保险合同约定的病变并非必然出现。本案中，张某某已确诊为Ⅰ型糖尿病，属于保险应赔付的重大疾病，保险公司依法应当承担赔偿责任，法院判决保险公司支付原告重大疾病保险金50万元。