雇主与雇员身份竞合是否理赔_江苏法治报_2024年01月16日A07

【案情】张某系某个体工商户经营者，某保险公司在明知张某身份的情况下，仍接受张某作为雇主责任保险合同中的投保雇员。后张某在个体工商户的经营活动中受伤，向某保险公司申请保险理赔,但某保险公司以张某系原告个体工商户的经营者、并非雇员为由不予理赔。

【评析】当雇主与雇员身份竞合情形下，雇主投保的“雇主责任保险”性质如何认定？

首先，该保险合同不属于雇主责任保险合同。雇主责任保险是指被保险人的雇员在受雇过程中遭受意外或患有职业病而导致伤残或死亡时，保险公司承保被保险人因雇佣关系需承担的医疗费、经济赔偿责任的一种财产保险。雇主与其雇员之间存在雇佣关系是构成雇主责任的前提条件。本案中，张某具备实质意义上的雇主身份，其不能“雇佣”自己，因此个体工商户与张某之间不存在雇主责任，该保险合同因欠缺雇主责任的保险标的而不成立。

其次，该保险合同符合意外伤害保险合同的特征。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中，个体工商户与某保险公司之间订立保险合同的意思表示经过要约和承诺，保险合同已经成立。从保险合同的内容看，该保险合同实质上符合意外伤害险的特征。意外伤害保险合同是指以被保险人在保险期间内遭受意外事故导致其伤害、死亡或残疾为保险事故，并以此作为保险金给付条件的人身保险合同。本案中的保险合同约定由保险公司对雇主依法对雇员应当承担的医疗费、残疾赔偿金等经济赔偿责任予以赔付，而上述经济赔偿责任的主要来源为雇员在受雇佣期间从事雇主的职务行为时遭受意外事故而受伤、残疾、死亡或患职业病，因此当雇主和雇员身份竞合时，保险公司是对个体工商户经营者的人身承担保险责任，而不是承保雇主对雇员的赔偿责任，此时保险公司的理赔条件实际上变更为个体工商户的经营者因从事职务行为受到的人身伤害。

最后，保险公司应依法对个体工商户进行赔付。通常来说，投保人为被保险人向保险公司投保雇主责任险的目的是将被保险人依法应当承担的经济赔偿责任转嫁给保险公司，避免自己的经济利益受到损失，同时保障雇员在人身受到侵害时获得赔偿。但在本案中，张某将自己列入个体工商户的雇员名单，其目的并非为了转嫁雇主依法应承担的赔偿责任，而是在自己从事个体工商户的业务活动遭受意外事故时能直接获得保险公司的理赔。某保险公司对于张某的身份是明知的，且对投保人将张某本人列入雇员清单的行为并未提出异议，仍然收取保费并承保，由此可以推定某保险公司知道个体工商户的经营者张某亲自从事业务活动，接受了张某在因职务行为遭受意外事故时直接获得保险赔付的事实。况且，无论是通过雇主责任保险还是意外伤害保险的形式，均未加重保险公司承担的赔付风险，也不增加保险公司的其他义务。

综上，笔者认为，可以确定原告个体工商户和被告某保险公司在订立该“雇主责任保险合同”时对于经营者张某实质成立意外伤害险的意思表示一致，现张某因从事职务行为遭受意外事故受伤，被告保险公司理应按意外伤害险承担保险理赔责任。