未制作病历资料的过错认定_江苏法治报_2023年12月12日A07

【案情】

患者徐某因左侧阴囊胀痛到甲医院泌尿外科门诊就诊，该医院接诊医生经过诊断后口头告知:“是发炎，开点药吃、挂挂水就好了。”四天后，病情仍不见好转的徐某，又到乙医院就诊，该院诊断徐某为左睾丸扭转并已坏死，要立即做切除手术。徐某当日住院治疗并进行了左侧睾丸切除术。事后，徐某通过其他医生了解得知，如当初治疗及时，徐某根本不用切除睾丸，是甲医院的误诊导致其错过了最佳治疗时间。徐某随即以甲医院在诊疗过程中，未制作出具门诊病历，存在违反诊疗规范的情形，严重侵害其合法权益为由诉至法院。

法院依徐某的申请，曾委托某医科大学司法鉴定所对甲医院的诊疗行为有无过错及与徐某损害后果之间有无因果关系等进行鉴定。鉴定所因本案缺乏徐某在甲医院诊疗经过的详细病历资料，超出医疗损害技术鉴定范畴等为由，出具不予受理告知书。

【评析】

笔者认为，本案中，鉴定机构因缺乏诊疗病历而无法进行医疗鉴定，该不利法律后果不应由徐某承担。因为病历资料的制作责任方系甲医院，病历资料应完整记载病情检查情况、诊断及治疗意见等。但甲医院未按诊疗规范制作提供病历资料，导致其医疗行为与损害后果之间的因果关系及医疗机构的过错无法认定，应依法直接推定甲医院有过错。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条第一款第二项规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。依据该条规定内容可知，法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。这是利用违法推定过失的法理直接证明医疗机构及医务人员具有过错。也就是说，患者在诊疗活动中受到损害，只要医疗机构存在该条规定的情节，就可依法推定医疗机构有过错。本案中，甲医院为徐某进行诊疗活动，未按照上述诊疗规范书写制作病历资料，致使其医疗行为与损害后果之间的因果关系及医疗机构的过错情况无法通过医疗鉴定予以认定，可直接依法推定甲医院有过错。

综上，病历包括门（急）诊病历和住院病历，是国家卫生行政部门规定由医疗机构制作的记录医疗行为和医疗过程的重要文书，也是处理医患纠纷重要的证据材料。若患者在诊疗活动中受到损害，只要医疗机构未按诊疗规范制作并提供病历，就可依法推定医疗机构有过错。