雇主责任险中“猝死”的认定_江苏法治报_2023年07月14日A07

【案情】

罗某生前系某纺织公司的染色工，该公司在某保险公司为包括罗某在内的员工投保了雇主责任险，保险单按照工伤保险条款执行。该公司在投保人处盖章确认保险人已向其详细介绍了保险条款。该雇主责任险保险条款载明：在保险期间，被保险人的雇员在中华人民共和国境内因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据保险合同的约定负责赔偿；第五条责任免除第七项约定，被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因前述原因接受医疗、诊疗所致的伤、残或死亡，保险人不负责赔偿。

保险期限内，罗某在该公司上夜班期间跌倒，被送至医院经抢救无效死亡。某县医院与某县公安局出具居民死亡医学证明（推断）书，认定罗某为猝死。该纺织公司多次向保险公司申请理赔未果后，该纺织公司遂向法院提起诉讼。

【评析】

本案的主要争议焦点为罗某的死亡是否符合雇主责任险的保险范围。

一种观点认为，罗某的死亡不符合雇主责任险的保险范围。根据《民事诉讼法》“谁主张，谁举证”的基本原则，必须由受益人（投保人）承担证明被保险人系因遭受意外伤害而导致死亡的举证责任。在被保险人死亡原因无法查证的情况下，虽然投保人举证证明被保险人系因意外伤害死亡，有一定难度，但在缺乏充足依据的情况下，也不宜直接认定被保险人系因意外伤害死亡。

另一种观点认为，罗某的死亡符合雇主责任险的保险范围。猝死只是一种死亡的表现形式，并非真正的死因。保险合同免责条款排除的仅仅是因病理性原因导致的猝死。在没有证据证明猝死的诱因系疾病引发，保险合同亦未对非病理性猝死是否属于意外伤害作出界定的情况下，在保险人、受益人（投保人）均无法举证证明被保险人死因的情况下，可以结合案件实际情况以及保险的诚实信用原则、比例原则，按照双方过错程度来确定赔付保险金的比例。

笔者持第二种观点，主要理由如下：

首先，意外伤害一般是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，猝死的一般形态只具备突发性和非本意性两个共通特征，是否具备外来的、非疾病的两个特征因情况而异。猝死只是死亡的一种表现形式，并非真正的死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，既不能将猝死简单等同于疾病死亡，也不能将猝死简单等同于意外事故。猝死的诱因除了疾病，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素，需要进一步鉴定和分析，才能最终确定是否属于意外伤害的范畴。本案中，保险合同虽然约定猝死属于免责事由，但仅仅排除的是因病理性原因导致的猝死，对于非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。

其次，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三) 》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。在投保人（受益人）与保险人均不能提供充分证据证明死亡原因的情况下，可以根据投保人和受益人是否已经履行了及时通知义务、保险人是否及时主张尸检等案件实际情况以及保险的诚实信用原则、比例原则，由法院综合双方过错程度，酌定赔付保险金的比例。本案中，纺织公司已经履行了及时通知的义务，保险公司亦已派员到达事故现场进行核实。作为专业的保险机构，对于罗某某的死亡原因存疑时理应及时提出尸检进一步分析死亡原因，但其并未及时提出尸检，保险公司应当对罗某某死因无法查明承担一定过错。而在双方交涉的过程，保险公司对死亡原因已表明存在异议，纺织公司未就此提出尸检，亦存在一定的过错。故因被保险人罗某未经尸检，无法证明其死亡的诱因系疾病引发，亦无法排除意外致死的可能。

综合以上两点，纺织公司要求保险公司承担赔偿责任的诉讼请求应该得到部分支持。法院综合双方当事人的过错程度，酌定了赔付保险金的比例。