“百万”医疗险拒赔？法院：不可以！_江苏法治报_2023年06月27日A08

近日，徐州铜山区法院审结了一起保险公司以免责条款为由拒绝赔付的人身保险合同纠纷案件，认定保险公司未尽到提示义务，免责条款不生效。

2021年4月，李某丈夫作为投保人，为其妻子赵某在某保险公司处通过电子投保方式投保医疗险，包含一般医疗保险金300万元，保险期间为2021年4月至2022年4月，全年保险费1200元。

2022年初，赵某乘坐李某驾驶的重型货车在行驶途中发生交通事故，赵某受伤，住院期间花费医疗费20万余元，该损失由相关事故车辆投保的保险公司予以赔偿。

出院后，赵某向其丈夫投保医疗险的保险公司申请理赔，保险公司表示事故发生的基础是交通事故，赵某已经得到赔偿，根据保险原则中的财产填平原则，不应再获取赔偿。赵某诉至法院，要求保险公司赔偿医疗费20万余元。

法院经审理认为，本案争议焦点为：一、双方签订的医疗险合同中，免赔额补偿原则效力如何确定；二、原告主张的医疗费赔偿标准如何确定。

对于争议焦点一，免赔额补偿原则效力如何确定的问题。李某通过网络平台，向保险公司投保了医疗险并缴纳了保费，赵某在法定保险期限内发生交通事故，且在事故中不存在过错，由此产生的医疗费用属于涉案保险赔偿范围，保险公司应予赔偿。保险公司在其提供的医疗保险保险单尾部注明“10.本保单使用条款为《住院医疗费用保险条款（2020-A 版）》。”但在保险的投保宣传页面、保险单特别约定中均未将损失补偿原则以足以引起投保人注意的方式进行提示和明确说明。这一提醒方式不足以认定保险公司已经就损失补偿原则尽到了说明和提醒义务，故该条款不产生效力。

对于争议焦点二，保险金数额如何认定的问题。赵某提交的住院病案、住院发票、判决书、住院病案等，能够证实其因交通事故支出医疗费用21万余元，根据保险合同约定，一般医疗保险金应扣除免赔额1万元，且保险公司未以社会医疗报销身份就诊并结算，赔付比例应为60%。

综上，法院判决保险公司赔付赵某保险金12万余元。保险公司提起上诉，二审驳回上诉，维持原判。